Nemocnice budou mít tři roky na to, aby se přizpůsobily nové formě financování. Neefektivní budou poskytovat dlouhodobou péči, říká ministr zdravotnictví
Zhruba dvě stě milionů korun by příští rok měly do zdravotnictví přinést platby od pacientů za nadstandardní výkony. Ve dvousetpadesátimiliardovém rozpočtu je to zatím jen nepatrný zlomek. Tipy, na co všechno by si lidé měli připlácet, mají připravit odborné lékařské společnosti. Ty se ale do toho zatím příliš nehrnou. První návrhy měly resortu zdravotnictví dodat v polovině září, ale vyžádaly si ještě další dva měsíce na přípravu. „Představovali jsme si, že velký prostor pro nadstandardy bude v materiálové oblasti, typicky žlutá sádra a oční čočky, a že přibudou další návrhy. Ale to se zatím moc neukázalo,“ říká ministr zdravotnictví Leoš Heger. Vedle materiálů by si pacienti mohli připlácet například za operaci pomocí robota v diagnózách, kde se neprokázal jejich jednoznačný přínos. V urologii má být i nadále robotická chirurgie hrazená pojišťovnou. Příští rok se zřejmě soukromé platby v nemocnicích navzdory vášnivým disputacím o chudinské medicíně budou ujímat jen velmi opatrně.
Největší výdaje ze zdravotnického rozpočtu padají na léčbu chronicky nemocných lidí. Zejména VZP si stěžuje, že na tyto pacienty doplácí, a proto má vysoké náklady. Připravujete nějaké opatření? Od počátku příštího roku budeme vybrané pojistné přerozdělovat mezi pojišťovnami nejen podle věku a pohlaví jejich klientů, ale i na základě četnosti chronických chorob. Hlavním cílem je dosáhnout situace, aby zdravotní pojišťovny neměly motivaci zbavovat se těchto pacientů. Pak se může dokonce stát, podobně jako tomu je v Holandsku, že se chronicky nemocní stanou pro pojišťovny atraktivními a budou je vyhledávat. Když totiž zvládnou tyto pacienty systematicky organizovat dle jasně daných algoritmů, klesnou jim jednotkové náklady. Nejprve si chceme vyzkoušet pilotní projekt managementu chorob na diabeticích. V zemi totiž hoří tichý boj mezi praktickými lékaři a diabetology, ke komu vlastně mají chodit. Za chvíli bude cukrovkářů milion, a když se nechají diabetologům, vytvoří se zde paralelní síť vyšších praktických doktorů, což zvýší náklady systému. Budeme muset asi nařizovat, jak si pole mezi sebou rozdělí. Zřejmě budeme muset zavést i vyšší regulační poplatky, abychom je mohli slevit u těch pacientů, kteří budou svého lékaře poslouchat.
Jaký je momentálně stav bojiště, s lékařskou komorou a odbory? Vedou se plamenné řeči, nebo jste schopni si normálně sednout, dát si kafe a mluvit? S Martinem Engelem (šéf Lékařského odborového klubu – pozn. red.) ano, ten se chová standardně a netváří se, že by chtěl někoho hnát do ulic. Česká lékařská komora si ale žije svým životem, nikoho nepotřebuje a jestli nás potřebuje, tak jen na to, aby měla boxovací pytel. Odborné společnosti se zase chovají jako správní lobbisté: jednou nás mají rády, jindy zase ne. Přesto myslím, že jsme toho pro lékaře udělali dost. Za nejvýznamnější považuji formulaci poskytování zdravotní péče lege artis v zákoně o zdravotních službách, která říká, že lékař už při léčbě neručí za vše, ale v rámci podmínek, v nichž je nucen pracovat.
Přesto to vypadá, jako by se lékaři zlobili. Část z nich tvrdí například, že nás budou v nemocnicích operovat místo chirurgů očaři? To je pravda asi z desetiny. Za pacienta samozřejmě i nadále odpovídá odborník podle jeho diagnózy. Nová personální vyhláška ale mění pravidla, kdo má v noci sloužit na oddělení. V západních zemích mají na odděleních v noci službu nejmladší lékaři po zácviku, aby dokázali poznat, kde může nastat průšvih a musí se volat seniorní lékař. Samozřejmě vyjma JIP a pooperačních pokojů. Kdežto u nás musejí sloužit všude i ti nejkvalifikovanější. Nemocnice tak vydávají za příplatky moc peněz a ještě vznikají problémy se zákoníkem práce ohledně výše přesčasů. Takže teď chceme tuto situaci napravit. Z pohledu lékařů asi násilně. Komora totiž před dvěma lety připravila plán Nemocnice 21. století a tam ještě o dost nafoukla tehdejší personální normativy. A my je teď tlačíme opačným směrem.
Lékařské společnosti mají připravit návrhy, co se má zařadit mezi nadstandardní služby v nemocnicích. Překvapil vás nějaký nápad od lékařů? Odborné lékařské společnosti přišly s námětem, aby si lidé připláceli za to, že si vyberou operatéra. Nejsem s tímto nápadem zcela srozuměn, protože mi nepřipadá férový vůči všem pacientům. Navíc je trochu na pomezí mezi hotelovými službami a tím, jak jsme nadstandard definovali v zákoně. Má se jednat o stejnou proceduru s daným konečným výsledkem, jen v dražším provedení. Kdežto výběr lékaře není de facto dražší provedení. Ledaže by šlo o výkon, který má dělat mladší sekundář a pacient by si vyžádal primáře. Pak by vyšla operace nemocnici dráž a mohla by požadovat příplatek. Jestliže si ale pacient vybere někoho z pěti starších sekundářů, pojišťovnu to nic navíc nestojí. Ještě jsme se nerozhodli, jak se k tomuto návrhu postavíme. Lékařská komora zase propaguje, že by mezi nadstandardy mohly být zařazeny zákroky, které jsou na rozvojové hraně a ještě nejsou evidence based (založené na důkazech – pozn. red.).
S tím ale asi nemáte problém? Ne, to ne. Jenom musíme nejprve ošetřit podmínky vstupu nových technologií do českého zdravotnictví, které s touto otázkou souvisejí z jiného konce. Chceme, aby se nové metody vždy soustředily do jednoho dvou center. Do nich by měli mířit všichni pacienti z celé země, kteří nový typ zákroku jednoznačně potřebují. Těm jej zaplatí pojišťovna. V případech, kde jsou o této potřebě pochyby, by si lidé měli na výkon připlácet.
Budete také rušit pobyty v lázních placené pojišťovnou? Vzhledem k nepříznivé finanční situaci ve zdravotnictví musíme některé věci omezovat. V případě lázní není žádoucí, aby do nich lidé jezdili na dovolenou hrazenou ze systému zdravotního pojištění. Jako klíčové vidím, aby následná a lázeňská péče byla aktivně propojena s akutní péčí.
S tím souvisí i problematika dlouhodobé péče o seniory či nemohoucí lidi. Co za změny čeká na tyto pacienty? V nové úpravě vymezujeme, kdy se jedná o doléčení pacienta a za jakých podmínek se stává klientem dlouhodobé péče. V jejím systému se na úhradách bude podílet sociální a zdravotní systém společně. Ošetřovatelská péče je hrazena zdravotními pojišťovnami, na úhradu potřebných sociálních služeb může pacient čerpat příspěvek na péči. Chceme posílit domácí a terénní služby a podle potřeb jednotlivců poskytovat odpovídající servis. A díky tomu jich více přesunout do vlastního sociálního prostředí.
Dohadovací řízení pojišťoven s poskytovateli lékařské péče o úhradách na příští rok zkrachovala. V jakých intencích připravuje ministerstvo zdravotnictví úhradovou vyhlášku?
Od nemocnic by se měla oddělit centra specializované péče, která dostanou na průměrného pacienta v každé diagnostické kategorii zhruba stejné úhrady jako loni. Plus se v nich nechají další peníze, aby nemusely odhánět nové pacienty. To je jediná oblast, kde by rozvoj měl být zaručen. Ještě se možná bude diskutovat o záchrankách, jestli není třeba jim něco málo přidat. Jinak jedinou další diferenciací oproti letošku bude, že se zdravotnickým zařízením přidají peníze, aby mohly kompenzovat dopad zvýšené sazby daně z přidané hodnoty. Asi dvě třetiny z tohoto balíku by měly inkasovat nemocnice a třetinu zbytek terénu.
V jednotlivých segmentech se budou ještě diskutovat úhradové mechanismy. Navrhoval jsem, aby se na ambulantní sféru dal strop ve formě paušálu. Bude to sice složitá technická záležitost, ale musíme jí podstoupit. Letos totiž měly úhrady ambulancím stejně jako nemocnicím zůstat na úrovni roku 2010, ale pololetní výsledky VZP předběžně ukazují, že výdaje v tomto segmentu rostou o 4,5 procenta, což je příliš rychlé tempo. I v nemocnicích úhrady rostou rychleji. Zhruba o dvě procenta nad původní plán.
U lůžkových zařízení plánujete přejít od dosavadního financování formou ročního paušálu na platbu za diagnózu. Kdy chcete na systém DRG přejít? Systém hodnocení a sledování nemocnic dle plateb za diagnózu, tedy DRG, začneme plně zavádět od nového roku. Základní sazba bude stejná pro všechny nemocnice. Musíme srovnat rozdíly v ceně jednotkové produkce mezi jednotlivými lůžkovými zařízeními. Budou mít tři roky na to, aby se změnám přizpůsobily. Poté budou vypnuty risk koridory.
Jenže tímto krokem asi nevyřešíte další velký problém s tím, že některé lékařské obory jsou díky vysokým úhradám lukrativní a jiné naopak silně prodělečné? Zrovna řešíme potenciální problém v IKEM. Dosud se hodně vydělávalo na kardiologii, zejména na kardiostimulátorech a kardioverterech. Původně šlo o milionové pacienty a péči jim poskytnutou hradily pojišťovny přímo, nad rámec paušálních plateb. Z těchto výdělků nemocnice mohla dotovat prodělečné transplantační centrum. Ale jak šly ceny uvedených přístrojů dolů, dostávají se zákroky do úplně jiného režimu a již se vejdou pod paušální platby. IKEM na tomto přechodu prodělá možná několik set milionů korun, čímž vznikne problém s dotováním transplantací. Tyto ztrátové zákroky je třeba vyrovnávat. Je to otázka narovnání nespravedlivého sazebníku úhrad, která se českým zdravotnictvím táhne už dvacet let.
Připravujete tedy úpravu sazebníku? Zatím se nám jej podařilo převrátit do počítačové databáze. Lékařské společnosti díky tomu dostaly k dispozici kalkulační listy a byly vyzvány, aby uváděly reálné ceny materiálů, ceny práce, spektrum lidí atd. Rádi bychom sazebník vydali k počátku roku, měly by v něm už být uvedeny nadstandardy a některé nejhorší nesrovnalosti napraveny. Radikální kultivaci sazebníku chceme zvládnout během příštího roku. Není to ale jednoduchá práce. Například v Holandsku ji má na starost velký Úřad pro tarify, který zaměstnává dvě stě odborných referentů, a ti každoročně přepočítávají celý sazebník a úhradovou vyhlášku.
Další zdroj úspor předpokládáte v restrukturalizaci lůžkové péče. Pokročila již jednání o rušení postelí? Zde je situace velmi rozdílná kraj od kraje. Některé jsou velmi úspěšné, například Jihomoravský a Jihočeský kraj. V případě fakultních nemocnic si ministerstvo zdravotnictví z pozice jejich zřizovatele zajistí, aby proces proběhl rychle a v souladu s potřebami pacientů do konce letošního roku. Počítáme, že zeštíhlí o 1500 lůžek.
Můžete popsat konkrétní postup krajů? Například na jižní Moravě by z akutní péče mělo zmizet sedm až osm set lůžek. V jižních Čechách už jedna restrukturalizace proběhla před časem a teď ruší ještě dalších 170 postelí. Podobně postupuje i Vysočina. Okresní nemocnice se více profilují jen na několik oborů, a díky tomu mohou zavírat některá méně vytížená oddělení. Několik malých neefektivních nemocnic bude převedeno na dlouhodobou péči. Ve velkých nemocnicích ale těžko budou rušit celá oddělení. To by se musely například transplantační centra soustředit jen do Prahy a Brna, na což možná v budoucnu taky dojde.
Kdy bude hotov zákon o univerzitních nemocnicích a v jakém stavu je převod postgraduálního vzdělávání na lékařské fakulty? Teze zákona jsou již zpracovány a probíhají jednání s lékařskými fakultami o „odstátnění“ fakultních nemocnic. Daří se nám postupovat rychleji, než jsem původně očekával. U převodu vzdělávání jsme před podpisem smlouvy. Cílem je více propojit pregraduální a postgraduální studium do jednoho logického celku.
Leoš Heger (63) - Počátkem 70. let promoval na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové. - Poté zůstal na fakultě jako její zaměstnanec a lékař – rentgenolog fakultní nemocnice. Podílel se zde mimo jiné i na zavádění ultrazvukové diagnostiky a vedl první CT pracoviště v České republice. V tomto období také přes čtyři roky pracoval v zahraničí – v USA, Kuvajtu a bývalé NDR. - Od 90. let působil jako proděkan pro rozvoj, a postupně se stal také členem Vědecké rady ministerstva zdravotnictví, předsedou Asociace nemocnic a místopředsedou Správní rady Interní grantové agentury ministerstva zdravotnictví. - V období let 1993 až 2009 působil ve funkci lékařského náměstka a posléze ředitele Fakultní nemocnice Hradec Králové. - V letech 2002 a 2006 byl jako kandidát ODS zvolen členem Zastupitelstva města Hradce Králové. Poté za ODS neúspěšně kandidoval do Senátu PČR, přitom se vzdal postu ředitele fakultní nemocnice a vrátil se k práci rentgenologa. - Rok nato vstoupil do řad TOP 09 a v roce 2010 byl zvolen poslancem PČR a posléze byl jmenován ministrem zdravotnictví.
