Hospodaření nemocnic patří k problémům českého zdravotnictví, o nichž se nejvíce diskutuje. Řešení často naráží na bariéru exaktních a objektivních ekonomických kritérií. S obdobnými potížemi se setkávaly i Spojené státy. V roce 1983 tam vznikla metodologie Activity Based Costing (ABC), která zpřehledňuje finanční toky a v zemi vzniku se poměrně široce využívá i v nemocnicích.
Výchozí situace.
Vedení jedné nemocnice (spádová oblast zhruba 50 tisíc lidí, z toho tři tisíce pacientů ročně hospitalizováno a denně ambulantně ošetřeno 200 lidí, se stabilní lůžkovou kapacitou 100 lůžek) chtělo detailně analyzovat příčiny ztráty, kterou nemocnice vykázala. Záměrem bylo zjistit, zda to jsou ambulantní služby, nebo nepřetržitá lůžková péče. Cílem analýzy bylo zjištění skutečných režijních nákladů s tím, že přímé náklady budou přiřazovány přímo pacientům. Do té doby platil pacient za lékařskou péči bez ohledu na to, jak vysoké jsou skutečné náklady na poskytnutou službu.
Nákladové toky.
Podstatu ABC tvoří zachycení toků nákladů nemocnice od zdrojů nákladů přes aktivity – procesy – až na nákladové objekty. Pro rozdělení nákladů do aktivit bylo využito takzvaných resource driverů a pro distribuci nákladů aktivit do nákladových objektů takzvaných activity driverů. V obou případech šlo o měřiče spotřeby – nákladů zdrojů aktivitami a nákladů aktivit nákladovými objekty.
Zdroje a aktivity.
Přehled zdrojů vznikl zapsáním nákladů z hlavní účetní knihy. Byly přerozděleny do tří hlavních složek: nemocniční služby, ambulantní služby a ředitelství společně s administrativou. Aktivity jsou si v případě nemocničních i ambulantních služeb velmi podobné. Základní aktivity jsou služby lékařů, služby kvalifikovaných zdravotních sester, služby nekvalifikovaných zdravotních sester, služby vojáků civilní služby, služby sociálních pracovníků, masáže, stravování, pohřební služby… V rámci analýzy sem byly přičleněny také náklady na ředitelství a administrativu. Kalkulace nákladů na aktivity proběhla na základě dvou driverů, a to mezd pracovníků a času, který strávili péčí o pacienty.
Nákladové objekty představují jednotliví pacienti a ABC je rozděluje tak, jak jsou skutečně čerpány. Rozlišují se náklady na nákladové objekty podle času stráveného s pacientem a koeficientů náročnosti různých poskytovaných služeb. Výsledkem je informace o tom, jak drahá je péče o jednotlivého pacienta.
Atributy.
S pomocí atributů lze lépe analyzovat výsledky metody ABC, nákladové objekty, seskupovat a třídit činnosti či pacienty. Přinášejí do modelu také dodatečné informace o pacientech. Byly po–užity atributy jako: diagnostické činnosti, léčebné činnosti, servisní činnosti, pohlaví, zdravotní pojišťovna, strávené dny v nemocnici, objem poskytnuté domácí péče a podobně. Umožňují sledovat náklady na pacienty s určitou diagnózou, pojištěné u určité pojišťovny, náklady na pacienty podle poskytnutých léčebných činností, podle pohlaví, doby strávené v nemocnici…
Data.
Při uplatňování metody ABC v nemocnici vznikly problémy hned na počátku všech aktivit. Při naplňování modelu daty musely být všechny informace ze zastaralého informačního systému nejdříve očištěny a poté transformovány do výstupu v jiném formátu. Teprve poté bylo možné data importovat do SW systému OROS, který podporuje metodologii ABC a je schopen
kalkulovat a modelovat náklady na jednotlivé aktivity a nákladové objekty.
Hlavními sledovanými daty bylo číslo diagnózy s krátkým slovním popisem, datum, číslo činnosti, platby, jméno pacienta.
Výsledky.
Po dokončení implementace ABC dokázalo vedení nemocnice sledovat náklady na jednotlivé činnosti, pacienty i kalkulovat na skupiny pacientů tak, jak byly vytvořeny pomocí atributů. Ukázalo se, že pouze pětina pacientů přináší nemocnici takové výnosy, které pokrývají či mírně převyšují náklady na jejich léčení. Ostatní pacienti byli ztrátoví.
Analýza skupin vytvořených na základě diagnóz ukázala, že nemocnice je v průměru ztrátová ve všech skupinách. Na základě nákladových dat jednotlivých pacientů byly s využitím regresní analýzy stanoveny fixní a variabilní náklady na pacienty. Prokázalo se, že u některých ambulantních služeb úhrady pacientů nestačí ani na pokrytí variabilních nákladů, což je pro nemocnici velmi důrazné varování. Podle regresního modelu se náklady vrací pouze v případech, kdy pacienti stráví v nemocnici více než deset dní.
Model dal podobným způsobem vzniknout i mnoha dalším prospěšným informacím, dodal nemocnici data o tocích nákladů, nákladovosti jednotlivých vykonávaných aktivit a především ukázal, jak drazí jsou pro nemocnici jednotliví pacienti. Díky metodě ABC již nyní vedení nemocnice ví, kam směřovat úsilí vynakládané na zlepšování její finanční situace.
