Němečkův systém ? nancování českých nemocnic počítá s bulharskými konstantami druhé generace
Pokud to funguje, nespravuj to, říkají Američané. V českém zdravotnictví je to trochu jinak. Pokud jde o platby nemocnicím, ministr Svatopluk Němeček rozhodl, že sice žijeme v království křivých zrcadel, ale radši do toho šťourat nebudeme a pár let si v tom ještě pohovíme. Zároveň ovšem budou týmy expertů usilovně pracovat na tom, abychom za pár let připravili systém krásnější, transparentnější, spravedlivější, protože „restartovaný DRG“.
Nenechte se odradit terminologií, ekonomicky to jde vysvětlit docela srozumitelně.
Každý, kdo čte v Česku noviny, musel zaregistrovat, že za stejný výkon se u nás nemocnicím platí různé ceny, což vyvolává velkou nevraživost mezi jednotlivými typy ústavů i nejrůznější podezření. Problém má kořeny v raných 90. letech, kdy nemocnice byly placeny podle toho, kolik jakých výkonů udělaly, přičemž ceny nebyly stanoveny tržně, ale centrálně. Některé ani nestačily na úhradu nákladů, jiné v sobě nesly velmi zajímavé marže.
LUKRATIVNÍ STIMUL V tomhle modelu je zabudován silný stimul k maximalizaci lukrativních výkonů, a tak není divu, že nastal ohromný růst: v roce 1993 stouply podle OECD výdaje na české zdravotnictví meziročně ze 4,8 na 6,4 procenta HDP, z toho skoro 95 procent byly veřejné výdaje. Takovou motivaci ovšem nedovede pokrýt ani ta nejvýkonnější ekonomika, takže o pár let později se úhrady nemocnicím vrátily ke starým známým rozpočtům a meziročnímu indexování (což byla ve své době norma ve všech plánovaných zdravotních systémech). Jenže tady „paušály“ přišly až po výkonovém systému s pokřivenými cenovými a nákladovými relacemi.
Už tenkrát se hovořilo o zakonzervování křivd. A už tehdy se řešení vidělo v přechodu na systém úhrad na základě podobných skupin diagnóz, známý pod anglickou zkratkou DRG, který měl zajistit stejnou úhradu za podobné výkony pro všechny. Toho nejde samozřejmě dosáhnout ze dne na den, třeba v sousedním Německu na to měli dlouhé přechodné období, kdy se sazby postupně sbližovaly. Každý ekonom ví, že když přejdete na cenu, která vychází z nějakých průměrných nákladů, natož pak z mediánu, musejí z de ? nice existovat nejen vítězové, ale i poražení, kterým úhrady nepokryjí náklady. Což se nepřekvapivě potvrdilo i v Česku, kde přitom kalkulace vycházela z velmi malého počtu „referenčních nemocnic“, kde těžkou převahu měly velké, fakultní ústavy, zatímco malá, technologicky jednoduchá, a tedy levná nemocnice byla zastoupena pouze jedním osiřelým reprezentantem.
Ačkoli zdravotničtí manažeři mohou donekonečna polemizovat, zda v příslušných diagnostických skupinách nebyly namíchány drahé hrušky s levnými pláňaty, nemusíte být bůhvíjaký statistik, aby bylo zřejmé, že takto nabraný vzorek má vyšší průměrné náklady než skutečně reprezentativní mix. Takový „fakultní běh ? nančnímu štěstí naproti“ by sbližováním sazeb až ke konečnému sjednocení pro všechny nemocnice skutečně musel uvrhnout drahé poskytovatele do ztrát – tedy pokud by nepodstoupili docela tvrdou restrukturalizaci poskytované péče, nespecializovali se a celkově nezeštíhleli.
ZPÁTKY NA ZAČÁTEK Zřizovatelem fakultních nemocnic je ovšem ministerstvo zdravotnictví, které má zároveň systém řídit a regulovat. Je tedy postaveno před ekvivalent So? iny volby: buď bude tvrdě tlačit na sjednocení nákladů, nebo vycházet fakultním nemocnicím všestranně vstříc. Ty personálně i spektrem poskytované péče představují vrchol českého zdravotnictví – a disponují odpovídajícím vlivem. (Nesrovnatelně vyšším než zdravotní pojišťovny, jež měly vyrovnané saldo příjmů a výdajů naposledy před šesti lety.)
Alternativou kon? iktu je něco vymyslet a personálně to pojistit vysláním jednoho ze zkušených zástupců fakultních nemocnic do ministerského křesla, kde se obětuje a nastolí řád a stabilitu. Velmi dobře to splnilo řešení zvolené Martinem Holcátem (FN Motol), tedy zavedení koe? cientů specializace, lidově přezdívaných „bulharské konstanty“, zvýhodňující specializované výkony. Následně bylo nutné „ztratit třídní knihu“, tedy metodologii výpočtu bulharských konstant, což se také podařilo.
Nástupce v úřadě Němeček (FN Ostrava) nejenže třídní knihu nenašel, ale po drobných peripetiích s výrobou vlastních konstant nakonec dospěl k závěru, že je potřeba začít raději úplně od začátku. Do té doby, než se tak stane, obnovíme paušály včetně indexace, jež umožní zvednout nemocniční platy o pět procent a kompenzovat výpadek příjmů z regulačních poplatků.
O což jde.
Pokud jde o úhradový mechanismus uplatňovaný v českých nemocnicích, můžeme tedy směle hovořit o bulharské konzervárně druhé generace.
O autorovi| MIROSLAV ZĺME NńK zamecnik@mf.cz
