Když se firmám nevyplatí dělat lékové studie, lékaři musejí improvizovat. Riziko je na nich
Když se před časem v pražském Motole probrala osmiletá Kačenka po více než roce z kómatu, byli tamní lékaři oslavováni jako hrdinové. Poté, co vyzkoušeli všechny prověřené metody, sáhli po neregistrované léčbě. Látka, která se v Evropě vůbec nepoužívá a v zámoří je registrovaná jako onkologický lék pro dospělé, zafungovala. Dívka otevřela oči a uslyšela maminku, jak jí čte pohádku.
I kvůli takovým případům, kdy nic jiného nepomáhá, mají lékaři možnost využít neregistrovaný lék. S jejich použitím se ovšem lékaři pohybují na hraně, a kdyby místo úspěchu přišla tragédie, ponesou za ni plnou odpovědnost.
Dobře skončil i někdejší zoufalý pokus profesora Cyrila Höschla, místopředsedy České psychiatrické společnosti. „Byl jsem tváří v tvář člověku, který byl po závažné autonehodě čtrnáct dní v bezvědomí s těžkou hypoxií mozku, zbývalo jej jen odpojit od přístrojů. U vědomí toho, že je na prahu smrti, jsme do něj nalili s kolegou tak vysoké dávky jednoho léku, které byly naprosto za hranicí dávkování,“ vypráví Höschl, „probral se, dnes žije, působí na vysoké škole. Troufám si říct, že ho to zachránilo. Kdyby se něco stalo, bylo by to na nás.“
Takové hrdinské příběhy jsou ale mimořádné, neschválené léky se používají většinou z mnohem prozaičtějších důvodů. Používání léků u nás vůbec neregistrovaných je poměrně vzácné. Běžnější je použití léků jinak, než na co jsou určeny, případně pro jiné pacienty, než pro které byly testované, takzvané použití off-label. I při něm lékaři bruslí po tenkém ledu. Mimo pole schváleného použití léků leží území lákavé nejen pro hrdiny a inovátory, ale i pro nedouky a velký byznys. Území, které sice zná psaná přísná pravidla, ale ta se ne vždy dodržují.
Draze, nebo vůbec V čekárně menší oční kliniky sedí několik důchodců. Každý z nich žmoulá tři tisíce korun. Nesou je do ordinace, aby dostali injekci na svou nemoc – vlhkou formu věkem podmíněné degenerace oční sítnice. Lékař jim řekl, že se pro ně jiná léčba v odborném centru nehodí a tento lék pojišťovny nehradí. Toto se velmi pravděpodobně odehrává na různých místech v Česku běžně.
Tím lékem je Avastin a pojišťovny jej nehradí proto, že pro použití v očním lékařství není schválený. Jedná se o onkologický lék, u kterého se teprve po jeho uvedení přišlo na to, že pomáhá při onemocnění sítnice. O tom, že Avastin na takzvanou makulární degeneraci funguje, není mezi odborníky žádných pochyb. Důkazů o tom je v odborné literatuře dost.
Jenže ten hlavní důvod, proč se používá místo jiných léků, které prošly přísnými klinickými testy, není to, že by byl lepší. Jsou k tomu ekonomické důvody.
„Otázka použití Avastinu u pacientů s věkem podmíněnou makulární degenerací rozděluje nejen českou, ale i evropskou oftalmologickou společnost. Z klinické zkušenosti nejen českých oftalmologů víme, že určitému spektru pacientů Avastin může účinně pomoci. Vychází pak zhruba devětkrát levněji než schválené léky,“ říká Jaroslav Karhan z Fakultní nemocnice Olomouc, místopředseda České oftalmologické společnosti.
Předepisováním Avastinu se lékař vystavuje riziku. „Jsou dva druhy lékařů. Jedni říkají, že toho nemají zapotřebí. Druzí při pohledu na konkrétního pacienta, kterému nic jiného nepomůže, řeknou: To by se medicína nikam nepohnula, ať mě třeba oběsí,“ říká Karhan.
Standardní léky na makulární degeneraci jsou velmi drahé, smějí je předepisovat jen lékaři ve vybraných centrech a úhrada zdravotních pojišťoven je podmíněna splněním přísných indikačních omezení. Jsou proto pacienti, kterým by tyto léky mohly pomoci, ale kvůli vysoké ceně se k nim nedostanou.
„Je skupina pacientů, kteří indikační kritéria pro schválené drahé léky nesplňují. Pojišťovna jim tuto léčbu nezaplatí, i když by jim mohla pomoci,“ vysvětluje doktor Karhan. Bez léčby je lékaři nechat pochopitelně nechtějí. Vždyť jejich nemoc může vést až ke slepotě. Už tady se poprvé ocitají právně na tenkém ledu. Možnost, že by si pacient v rámci běžné hrazené léčby připlatil na lék, který pro něj hrazený není, není v zákoně upravena.
Navíc ale není pro většinu pacientů myslitelné, že by si ze svého zaplatili schválené léky, u kterých každá z řady podávaných injekcí stojí zhruba 25 tisíc. Právě těmto pacientům někdy lékaři nabídnou, aby si za nějaké tři tisíce zaplatili Avastin. Některé kliniky to nabízejí oficiálně na webových stránkách, lékaři o tom běžně veřejně hovoří. Ovšem váže se k tomu řada potíží. Jednoznačně na sebe berou veškerá právní rizika při případných komplikacích.
Kromě toho ale mohou dostat pokutu za to, že podávají off-label léčbu v rozporu se zákonem. Zákon totiž dovoluje použít léčivo off-label, jen pokud není v oběhu standardní léčivý přípravek potřebných terapeutických vlastností. Důvod, že jsou standardně schválené léky ekonomicky nedostupné, nestačí.
Také proto nemůžou hradit Avastin v očním lékařství pojišťovny, ačkoli by to pro ně mohlo být výhodné. Musejí se držet zákona.
„Kdyby takový požadavek na úhradu přišel, zcela jistě ho neschválíme,“ říká za Všeobecnou zdravotní pojišťovnu náměstek Petr Honěk. Zdravotnické zařízení za to může dostat od lékového ústavu pokutu do 300 tisíc korun.
„Je běžné, že se některé léky používají off-label, aniž by byly splněny zákonné podmínky, protože k nim existuje varianta. Není to vzácné,“ říká Ondřej Dostál, právník Platformy zdravotních pojištěnců. Avastin je toho podle něj příkladem. Pro pacienty i lékaře je taková situace nepřehledná a pacient může získat dojem, že je podveden. Pro lékaře koneckonců skutečně může být výhodnější léčit jej sám Avastinem než jej odeslat do specializovaného centra.
Riskantní úspora Proč všechny tyto komplikace v očním lékařství vznikly? Proč výrobce Avastinu neudělá klinické testy na makulární degeneraci a nevstoupí do standardní konkurence dražším lékům?
Napovědět může nedávné rozhodnutí italského antimonopolního úřadu, který udělil výrobci Avastinu, firmě Roche, a jeho konkurentovi Novartisu pokutu 180 milionů eur za to, že se dohodly doporučovat lékařům jako bezpečnější lék od Novartisu. Za vším jsou podle antimonopolního úřadu ekonomické vazby firem. Patent na předmětný přípravek, který v Evropě prodává Novartis, drží v USA firma vlastněná společností Roche.
Rozhodnutí italského antimonopolního úřadu může mít široké důsledky. Italská zdravotní služba už spočítala, že kvůli neregistrování Avastinu pro oční použití vydala na léčbu o stovky milionů eur více. A tamní léková agentura reagovala tím, že off-label použití Avastinu v oftalmologii oficiálně schválila, ačkoli existují jiné varianty léčby.
Dost možná tím odstartovala lavinu. Francouzští zákonodárci už projednávají zákon, který by povolil použití a úhradu off-label léčiva, i když existují registrované varianty.
Farmaceutické firmy bijí na poplach. Varují před nedozírnými následky, kdyby se prolomilo tabu a začaly se široce používat a hradit léky, které neprošly nejpřísnějšími testy. Firmy by napříště nemusely být motivovány dělat klinické testy. Pacienti by mohli být poškozeni. Inovátoři a zpátečníci Čeští lékaři dobře vědí o právních rizicích, která jim při předepisování léků jinak, než jak byly schváleny, hrozí. Mnozí je ale nepovažují za vážná. Je sice prokázáno, že při předepisování léků jiným než schváleným způsobem přibývá nežádoucích účinků, pacienti se ale nijak často neozývají. Podle právníka Ondřeje Dostála mnohdy ani nevědí, že jejich lékař vybočil z oficiálních kolejí, přestože to vědět mají.
„Když je porušena poučovací povinnost, nemůže si svoje potíže pacient spojit s tím, že dostal off-label lék, protože to neví. Mělo by to být víc kontrolováno,“ říká Dostál.
Použití léků se nedá striktně omezit na režim schválený podle klinických studií. Na některé významné účinky léků se přichází postupně a přináší to do medicíny pokrok. Například u léku proti alergiím se zjistilo, že jej mohou využít lidé trpící nespavostí, a tak výrobce stejnou látku nechal pod jiným názvem registrovat jako hypnotikum.
Jenže bruslení mimo nalinkované hřiště vyžaduje, aby lékař pečlivě sledoval výzkum a trendy. Před delším časem pacienti a jejich lékaři zjistili, že jeden lék proti depresím ze skupiny SSRI jako nežádoucí účinek oddaluje ejakulaci. Zatímco běžným pacientům s depresí to vadí, lidé, kteří trpí předčasnou ejakulací, to mohli využít.
„Tak toto použití antidepresiva vzniklo a do jisté míry to fungovalo,“ vysvětluje profesor Cyril Höschl. Jenže dnes už je předepsání antidepresiva na předčasnou ejakulaci chyba.
„Mezitím sexuologové přišli s dalšími terapiemi a nácviky, které z této možnosti učinily nesprávné použití antidepresiva. Co původně vypadalo jako naděje, stalo se nesprávným postupem,“ říká Höschl.
Navíc byl nedávno registrován lék přímo určený na předčasnou ejakulaci, a tak je off-label využití jiného léku na tuto poruchu nejen chybné, ale i v rozporu se zákonem.
Jenže zvyk je zvyk. „Zůstává se u toho z důvodu pohodlnosti a setrvačnosti určitého povědomí mezi pacienty i lékaři,“ míní Höschl.
Další látkou, která se poměrně běžně používá jinak, než na co je schválená, pomáhají lékaři kojícím matkám zvýšit tvorbu mléka. Léky s domperidonem jsou určeny pro léčbu nevolnosti a zvracení, kromě toho ale také látka zvyšuje uvolňování hormonu prolaktinu. Některé laktační poradkyně je doporučují ženám, které mají přes všechno poradenství a nácvik problémy s kojením.
Chybějící registrační studie ale přece jen znamenají určitou nejistotu. Protože se jejich používání rozšiřuje, vydal loni Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) oficiální upozornění, ve kterém varuje před riziky. „Není známa vhodná dávka pro takovou indikaci, není dostatečně ověřena ani účinnost, ani bezpečnost, a to jak pro matku, tak pro kojené dítě.
Z těchto důvodů se kojícím ženám nedoporučuje domperidon užívat,“ uvádí SÚKL.
Laktační poradkyně odkazují na zahraniční výzkumy, které popisují bohaté pozitivní zkušenosti s lékem. Jenže tento lék má také nezanedbatelné nežádoucí účinky pro činnost srdce, i proto lékový ústav doporučuje, aby pro zvýšení tvorby mléka předepisovali domperidon lékaři jen zcela výjimečně a krátkodobě. Žádný jiný lék na podporu laktace však dostupný není. A takových potíží, na něž přímo žádný lék registrovaný není, je více.
Děti nejsou malí dospělí Nejčastěji se léky jinak než podle schválených pokynů podávají dětem. Zejména u vážnějších chorob, v dětské onkologii, dětské psychiatrii a dalších oborech. Studie na dětech chybějí, proto není ani oficiální dávkování. To je vždy problém. Dětský metabolismus je jiný, a proto nestačí dávky pro dospělé přepočítat.
Některé výzkumy říkají, že se v pediatrii předepisuje nadpoloviční většina léků jinak, než jak byly schváleny. V české ordinaci spočítal před několika lety jiný průzkum 20 procent off-label předepsaných léků. Potřebné léky nemají pro děti dávkování, nebo jen pro starší děti. Některé velké organizace sbírají zkušenosti z praxe a nezávislé výzkumy, aby dětským lékařům poradily. Jednou z takových organizací je americká pediatrická akademie.
„Pediatři musejí předepisovat léky off-label jednoduše proto, že zdrcující množství významných léků stále nemá žádné schválené informace o použití u dětí,“ říká Kathleen Nevillová, spoluautorka aktuální verze amerických lékových doporučení pro dětské lékaře.
Někteří čeští lékaři poukazují na to, že většina rodičů není informovaná, že jsou jejich děti léčeny na zodpovědnost lékaře bez podpory oficiální registrace. Lékaři navíc někdy hovoří o problémech se schvalováním úhrady léků, které jsou použity off-label. V případech, kdy je situace dlouhodobě ustálená a klinika používá v rozporu s oficiálními pokyny určité léky delší čas, jsou už ovšem zaběhlé postupy.
„Typicky v oboru dětské onkologie řada používaných léků nemá schválené dávkování pro děti. Schválení úhrady musí proběhnout pro každý případ zvlášť, ale je to jen formalita. Lékaři nám posílají hromadný požadavek a my to hromadně schvalujeme,“ vysvětluje Petr Honěk z VZP.
Neregistrované léky v českých ordinacích V letošním prvním čtvrtletí zaznamenal Státní ústav po kontrolu léčiv 60 tisíc krabiček neregistrovaných léků v prodejní ceně necelých 50 milionů korun. Důvody jejich použití jsou často prosté a hrdinským příběhům vzdálené.
Seznamu neregistrovaných léků, které byly do Česka dováženy v posledním roce, vévodí lék s obsahem benzylpenicilinu. Takový lék u nás sice registrovaný je, ale výrobce loni nahlásil výpadek v jeho výrobě, a tak jej lékaři museli shánět v jiné variantě v zahraničí.
Mezi pěti nejčastěji používanými neregistrovanými léky je také přípravek obsahující ceruleum protectiv. To je přitom pomocné léčivo používané k zobrazení lymfatických cév před zobrazením mízních uzlin jiným přípravkem, který u nás registrovaný je.
Lékaři mají povinnost použití neregistrovaného léku hlásit, za poslední rok přijal Státní ústav pro kontrolu léčiv 3619 takových hlášení. Kontroly lékového ústavu v roce 2013 nezjistily žádné zásadní nedostatky v používání neregistrovaných léků. l
Klinické studie na dětech jsou náročné z pochopitelných důvodů. Jsou tu etické problémy, situaci ztěžuje ale také samotný fakt, že dětských pacientů je méně než těch dospělých, zvláště pak u vzácnějších nemocí.
Řádné studie pro registraci léku také pro děti jsou drahé a firmám se ne vždy vyplatí.
V posledních letech je snaha firmy motivovat, aby pro děti léky testovaly. Není ale tajemstvím, že více léků pro děti je registrovaných ve Spojených státech než v Evropě.
Těžkopádnost celého registračního procesu vede evropské orgány k tomu, aby se snažily jej změnit. Od roku 2016 by mohla platit nová pravidla, která budou zjednodušovat registraci ve více státech najednou.
Nejčastěji se léky jinak než podle schválených pokynů podávají dětem, a to zejména u vážnějších chorob. Některé výzkumy říkají, že se v pediatrii předepisuje nadpoloviční většina léků jinak, než jak byly schváleny.
O autorovi| Adéla Čabanová, cabanova@mf.cz
