Reforma zdravotnictví je před schválením. K zákonům, které jsou ve Sněmovně, však ministerstvo chystá už nyní další změny, a tak není jasné, jaký zdravotnický systém po reformě vlastně bude. Připravovat takto změnu systému, ve kterém ročně proteče 300 miliard korun, není dobře, říká prezident České lékařské komory Milan Kubek.
Foto: Jakub Stadler
O reformě zdravotnictví mluví vláda už od svého vzniku. Teď jsou reformní zákony ve Sněmovně. Jak je tedy možné, že ani vy jako zástupci lékařů pořád nevíte, jak přesně má reforma vypadat?
Návrhy, které jsme měli na stole v říjnu, už dávno neplatí. I vláda vlastně schvalovala jiný text, než jsme měli k připomínkám my. Navíc ministr s námi od 16. dubna nekomunikuje. Sami tak víceméně vycházíme z kusých informací, které z ministerstva či jednání koaličních stran přicházejí.
Klíčovými slovy reformy je standard, který bude plně hrazený ze zdravotního pojištění, a nadstandard, za nějž budou pacienti doplácet. Vy byste byli pro jejich zavedení?
Na základě veřejného pojištění by měl mít každý nárok na nejlevnější provedení dané léčby, které je ovšem v souladu se současnými poznatky lékařské vědy.
Definovat standard jako pouze nejlevnější péči tedy nechcete?
Rozhodně ne. Ten dovětek o souladu s poznatky lékařské vědy je velmi důležitý. Pak standard hrazený z pojištění nelze nazývat chudinskou péčí, jak jí někteří straší. Na druhou stranu, proč bych měl být solidární s někým, kdo si nepřeje klasickou operaci prostaty za 30 tisíc korun, ale chce roboticky asistovanou operaci za 140 tisíc korun, u které medicínsky není prokázaná nadhodnota zdůvodňující tak obrovský cenový rozdíl.
A co hodně diskutované amalgámové plomby?
To je právě velmi špatný příklad. Vždyť amalgámová plomba je nejlevnějším způsobem ošetření zubního kazu, který je v souladu se současnými poznatky lékařské vědy. Pokud by tyto plomby byly vyňaty z veřejného zdravotního pojištění, mělo by to negativní dopad na důvěryhodnost celého procesu změn. Byla by totiž porušena zásada, že na základě veřejného pojištění dostane každý pacient léčbu, kterou jeho zdravotní stav vyžaduje.
I dovětek „v souladu se současnými poznatky“ může být vykládán různě. Co je standard třeba u operace žlučníku – klasická, nebo laparoskopická operace?
V dané chvíli je ve většině případů indikovaná laparoskopická operace. Myslím, že je to standard. Je tam jasně prokázaná nadhodnota. Medicínsky v tom smyslu, že po laparoskopii nastane méně komplikací, ekonomická nadhodnota je pak v délce stonání. Vágní takový dovětek samozřejmě je, ale pokud se na stanovení limitů dohodnou odborníci, může to fungovat.
Takže standardy by nemělo určovat ministerstvo?
To určitě ne, důvody jsou zcela pragmatické. Pokud by to rozhodovali politici, bylo by standardem vše. Politici si totiž zvykli 20 let zajišťovat pro své voliče bezplatnou zdravotní péči na úkor zdravotníků. U pojišťoven by zase maximum výkonů bylo nadstandardem, protože ty se snaží výdaje co nejvíc omezit. Proto zákon musí určit mechanismus, jakým se budou standardy tvořit. Jejich popis by pak vyšel ve vyhlášce.
Jak by se standardy mohly tvořit?
My navrhujeme, a nabídli jsme tuto variantu i v paragrafovém znění, že by za tvorbu standardů převzaly garanci komory – stomatologická a lékařská. Ze zákona bychom byli povinni spolupracovat s odbornými lékařskými společnostmi, lékařskými fakultami, se zástupci poskytovatelů služeb, pojišťovnami i zástupci pacientů. Výsledkem by byl negativní výčet toho, co nemusí být hrazeno ze zdravotního pojištění. To by pak posoudilo ministerstvo a na základě zákonného zmocnění by ho vydalo jako vyhlášku.
Jak často by se vyhláška měnila?
Proces stanovování standardů by byl prakticky permanentní, protože se stále objevují nové metody léčby. Podle nás by se ale novelizoval seznam nadstandardů jednou ročně. Takové zákonem stanovené zmocnění pro definici nároku cestou vyhlášky by podle našich právníků bylo v souladu s ústavou. Varianta, že by se nadstandard stanovoval zákonem, mi přijde velmi nepraktická.
V případě, že takto bude reforma schválena, od jakých typů lékařských výkonů by se mělo začít?
Od metod a výkonů, kde je to nejjednodušší. Musí se na nich ukázat, že nový systém funguje. Česká lékařská komora už například připravila stanovisko k robotické chirurgii. Připravená je i novela indikačního seznamu lázeňské péče, což je vyhláška novelizovaná naposledy v roce 1997.
Jednou z výhrad Svazu pacientů je, že o standardu nemá rozhodovat nějaký seznam ve vyhlášce. Doporučuje, aby vhodnou péči určoval vždy lékař. Nebylo by to vhodnější?
Také obhajujeme autonomii lékařů v rozhodování o způsobu léčby. To je strašně důležité. Lékaři nesmí být ekonomicky závislí na tom, co uškudlí na svých pacientech. V našich podmínkách to tak ale bohužel nefunguje. Zdravotní pojišťovny dávají nemocnicím a soukromým lékařům nejrůznější limity a spotřeba zdravotní péče tak není regulována na straně pacientů, ale rozhodují o tom právě ekonomické možnosti zdravotnických zařízení, tedy kolik péče nám pojišťovny proplatí.
Jakým způsobem bude moci lékař rozhodnout o vhodnosti léčby v kontextu chystaných standardů? Vždyť stejná kloubní náhrada nemůže být stejně vhodná pro 60letého a 30letého člověka.
Podle mě je nutné, aby v systému byla možnost výjimek. Pokud lékař určitý případ medicínsky zdůvodní, bylo by plně hrazené ze zdravotního pojištění i něco, co podle vyhlášky standardem není. V případě mladého člověka lékař napíše zdůvodnění, podloží ho argumenty, které posoudí revizní lékař zdravotní pojišťovny. Ta pak v oprávněném případě lepší kloub uhradí celý.
Ještě jedna výtka od odpůrců nadstandardů přichází. Kdo zaručí, že lékaři nebudou zdravotnickým zařízením tlačeni do toho, aby doporučovali převážně nadstandard?
To se děje všude na světě. Zdravotnická zařízení, která nabízí nadstandardní služby, se je snaží prodat. Tak to je a těžko s tím cokoliv uděláte. Můžete se tvářit, že to neexistuje, ale pak tuto realitu tlačíte do šedé ekonomiky.
Milan Kubek (43)
Vystudoval Lékařskou fakultu UK v roce 1992. Do roku 2004 pracoval v nemocnici v Praze-Vysočanech jako sekundář na interním oddělení a poté jako ordinář pro angiologii. Od roku 2004 provozuje soukromou interní ambulanci. Je cévním specialistou. Od března 1999 byl předsedou Lékařského odborového klubu – Svazu českých lékařů. V roce 2006 byl zvolen prezidentem České lékařské komory. Od roku 2009 zároveň zastává funkci viceprezidenta Stálého výboru evropských lékařů (CMPE), tedy organizace hájící zájmy dvou milionů evropských lékařů vůči orgánům EU.
Což je současný stav?
Ano, stávající stav českého zdravotnictví šedé ekonomice nahrává, protože těžko si můžete představit, že někdo, kdo disponuje velkým množstvím peněz, se nesnaží jejich prostřednictvím získat výhody i nyní.
Jenže mluvíme o společnosti, kde dvě třetiny lidí žijí s platem nižším, než je průměrná mzda.
Proto standardy musí být sice nejlevnější alternativou, ale v souladu s poznatky současné vědy.
Takže se pacienti budou muset naučit odmítat nadstandard a ptát se po standardu?
Na to jsou pacienti zvyklí už dnes. Denně jsem konfrontován s tím, že po mě pacienti chtějí levnější léky a nepřejí si ty dražší. Snažím se jim vysvětlit rozdíl mezi nimi, ale pokud trvají na levnějších, předepisuji levnější. To není nic nového.
Kolik procent péče by nakonec mohlo patřit do nadstandardu?
O tom je v tuto chvíli předčasné hovořit. Záležet bude na diskuzi odborníků. Systém zatím nefunguje a teprve se začne tvořit. Obecně se dá říct, že podle odborníků na pojišťovnictví by nadstandard mělo tvořit nejméně 10 procent objemu péče. Myšleno ve finančním vyjádření, což není stejné jako 10 procent diagnóz. Pak může vzniknout určitý trh s připojištěním. Ovšem nelze to vytrhnout z komplexu změn, které jsou ve zdravotnictví nutné.
Chybí vám větší komplexnost chystaných změn?
Od začátku říkáme, že pokud má veřejnost přijmout reformu jako spravedlivou, tak se nemůže omezit jen na snižování rozsahu péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, ale musíme se podívat i na příjmovou stránku systému, která je velmi nespravedlivá. Vždyť nyní financování systému ze dvou třetin leží na zaměstnancích a jejich zaměstnavatelích. Podnikatelé – OSVČ platí odvody jen z poloviny vyměřovacího základu. A za státní pojištěnce, kterých je 60 procent, pak stát posílá 723 korun měsíčně, což představuje celkem 24 procent příjmů systému. Právě státní pojištěnci ale spotřebují 80 procent péče. Nespravedlivé jsou i stropy na pojistné.
Doporučujete zvýšení plateb za státní pojištěnce?
To je politické rozhodnutí, ale bylo by vhodné. Do systému by přineslo potřebné miliardy, což by například umožnilo snížit sazbu základního pojistného, která je dnes 13,5 procenta až třeba k 11 procentům. Pro určité skupiny obyvatel – vysokopříjmových – bych navrhoval povinné připojištění. Tím by se uvolnily peníze a rozběhl se celý trh připojištění.
Pak by vláda snadněji získala podporu veřejnosti pro reformu?
Pokud lidé vidí, že zvýšením DPH stát sám ze zdravotnictví příští rok odsaje čtyři miliardy korun a zatím nemá snahu je do systému jakkoliv vrátit, asi nebudou mít pochopení pro to, aby dopláceli více za to či ono. Na standardy se prostě nedá dívat izolovaně. Pokud to mají občané přijmout, musí chápat, proč se to děje a musí změny vnímat jako spravedlivé. K tomu je ale nutné právě odstranit nespravedlnosti při placení pojistného.
