Zdravotnictví neumí zacházet ani s penězi, které má. Přisypávat do něj další nic nevyřeší
Nedávná výměna názorů ministrů zdravotnictví a financí velmi věrně vystihuje mentalitu a podstatu věčných problémů českého zdravotnictví. Jedná se o pokročilý syndrom natažené ruky. Jako by zdravotníci fungovali jenom ve dvou režimech: v časech konjunktury peníze pokud možno „vyžrat“, v časech recese „vyřvat“.
Znamená to tedy, že je české zdravotnictví tak zoufale podfinancované, že se nedokáže vejít do žádného rozpočtu? Je těch 250 miliard z veřejné kapsy málo? A za co se vlastně utrácejí?
O nějaké přehnané efektivitě, natož hospodárnosti tedy v českém zdravotnictví opravdu nemůžeme mluvit. Přesto obvykle ministři financí – se skřípěním zubů – nakonec na tu nastavenou ruku nějaké miliardy nasypou. A jen málokterý se, jako tentokrát Andrej Babiš, aspoň zeptá: Co za to?
Je samozřejmě naivní předpokládat, že by zdravotníci ze dne na den začali s erárními penězi lépe hospodařit, ale přesto se pokusme označit největší maléry v péči o zdraví a naznačit, jak by se daly řešit.
Hladové nemocnice Když Andrej Babiš hovoří o „vyvádění peněz mimo zdravotnictví“, zjevně má na mysli příběhy o předražených nákupech zdravotnictvích technologií, o platbách bokem, o zpětných bonusech od dodavatelů… Historek se traduje mnoho. Stojí za to podívat se na nákladovou strukturu nemocnic, které zkonzumují asi polovinu výdajů na zdravotní péči v Česku. Celkové veřejné výdaje byly v roce 2012 na úrovni 247 miliard korun a ve stálých cenách roku 2000 stouply oproti začátku tisíciletí o nemalých 53 procent. Právě smlouvy pojišťoven s poskytovateli a hospodaření nemocnic zjevně zrychlují pulz ministrovi financí nejvíce. První překvapení je, že podle statistik specializovaného Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) byly zdaleka největší nemocniční nákladovou položkou, která zároveň nejrychleji rostla, mzdy. A ty sice skoro komplet bývají vyváděny z veřejného zdravotnictví, ale to „nie je to, čo má Andrej na mysli“.
V zásadě ředitelé nemocnic kromě mezd a léků šetřili relativně na všem, všechny ostatní položky totiž váhově stagnují, nebo přímo klesají. Mzdy lékařů stouply mezi lety 2010 a 2012 v průměru o deset tisíc korun na skoro 60 tisíc, zatímco ostatní zdravotnický personál si polepšil o tisícovku na necelých 27 tisíc měsíčně. Celkově váha mzdových nákladů v nákladové struktuře nemocnic stoupla o dva procentní body, absolutní navýšení představovalo za dva roky asi čtyři a čtvrt miliardy korun. Samotný fakt, že zdravotnický personál, pokud je jazykově slušně vybaven, může zamířit kamkoli do západní Evropy a dostane výrazně přidáno, by měl přistřihovat křídla restrukturalizačním „úsporným experimentům na lidech“. Ušetřit by samozřejmě šlo v případě tvrdé restrukturalizace kapacit, ale to ve volebním roce opravdu nejde, už z toho důvodu, že nemocnice jsou většinou největšími zaměstnavateli ve městě, do první trojky se vejdou vždycky. Zbytek v podobě zefektivnění nákupu všeho ostatního sice může v nemocnicích celkově ušetřit hodně, ale nemějme přehnaně velké oči: bude to spíše o jednotkách, nikoli o desítkách miliard korun v celém nemocničním systému, na nějž navíc ministerstva financí ani zdravotnictví nedosáhnou, neboť většina špitálů patří krajům.
Daň, ne pojištění Problém českého zdravotnictví ovšem nastává už u samotné definice toho, co vlastně platíme. Říká se tomu „pojištění“, ale ve skutečnosti je to normální zdravotní daň odvozená od příjmu pojištěnce. To znamená, že ignoruje jeho rizikové faktory a očekávané náklady na zdravotní péči. Kdybychom skutečně platili zdravotní pojištění, pak by mladí lidé s uspokojivým životním stylem platili jen velmi malou pojistku, naopak po čtyřicítce by začaly pojistky rychle zdražovat a s dosažením penze by byly pro drtivou většinu seniorů nedostupné. Například Švýcarsko má tzv. komunitní prémii, která vychází z průměrných nákladů – u nás by byla něco přes 22 tisíc ročně. Pro bohaté je to levné, pro chudé moc drahé. V zájmu dostupnosti to i Švýcarsko příjmově slabým dotuje.
Největším problémem naší zdravotní daně je, že výrazně prodražuje cenu práce zejména mladých lidí. Nezacvičené lidi po škole nebo nízkopříjmové skupiny zdravých, ekonomicky aktivních tahle forma křížového subvencování znevýhodňuje na trhu práce. Jak ale zachovat solidaritu, nedeformovat trh práce, a přitom zachovat princip procentního odvodu z příjmů? Možností je víc:
a) zavést základní odečitatelnou položku při výpočtu zdravotní daně a vykrýt výpadek jinými daňovými výnosy,
b) spojit zdravotní, sociální a příjmové daně s uplatněním odečitatelných položek a vykrytím výpadku jinými výnosy,
c) zavést dvousložkové pojistné, tedy kombinaci procentního odvodu a nominální částky, která by umožnila soutěž pojišťoven,
d) pro OSVČ zavést nějakou formu komunitní prémie, aby tato skupina pokryla skupinové náklady na péči, e) nějak zkombinovat výše uvedené.
Cyklus, co to je?
Příjmy ze zdravotní daně jsou přímo závislé na vývoji příjmů a zaměstnanosti, a jako takové jsou tedy citlivé na fázi ekonomického cyklu. Pokud tedy ekonomika nejpozději od roku 2009 skřípe, nejsou nijak slavné ani odvody do zdravotního rozpočtu.
Jenže zdravotnictví s ekonomikou zrovna nedýchalo. Zatímco český HDP v běžných cenách od roku 2007 vzrostl pouze o pět procent, výdaje na zdravotnictví stouply o pětinu. Výdaje v běžných cenách kontinuálně rostly, v krizovém roce 2009 dokonce o 11,4 procenta, a jediný meziroční pokles, o necelé procento, byl zaznamenán loni.
Takže obviňování předchozí vlády, že zvýšením DPH a zastavením valorizace plateb za státní pojištěnce „vyvedla ze zdravotnictví více než 28 miliard korun“, je politicky motivovaná makroekonomická lež.
V dobře řízeném systému by navíc měl být vývoj výdajů v podstatě závislý na demografii a „inovační doložce“, tedy tempu, s jakým jsou nové postupy, technologie a léky zaváděny do běžné klinické praxe poté, co prokázaly svoji hodnotu za peníze. Nic takového se v Česku samozřejmě neděje.
Destabilizující pojišťovny Hlavním destabilizujícím prvkem českého systému veřejného zdravotního pojištění je ovšem velmi slabé právní a ekonomické zakotvení pojišťoven v systému. Nejsou autonomní, přestože jde o veřejnoprávní subjekty. Je možno s nimi lidově řečeno „vorat“, zejména na výdajové straně prostřednictvím úhradových vyhlášek, které vždy nahrávají poskytovatelům a nikdy nereflektují makroekonomickou realitu a potřebu stability.
Jako příklad může posloužit přetahování o rezervy na účtech pojišťoven. V časech konjunktury má systém zdravotního pojištění vytvářet hotovostní rezervy na účtech základního fondu zdravotní péče a v časech recese je rozpouštět. Ovšem respektování významu finanční stability zdravotních pojišťoven a jejich manažerské autonomie je českému prostředí zcela cizí. Pojišťovny jsou vnímány jako průtokový ohřívač, který nemá co sedět na rezervách, ale má pouštět všechny peníze dál do zdravotního systému. Když se vzpouzejí, je třeba přistoupit k personálním opatřením a hrozit nucenou správou.
Zvláštní škola VZP Pro Andreje Babiše, přicházejícího ze soukromého sektoru, musí být zarážející, že VZP – ač dominantní hráč na trhu – nemá silnější, ale naopak slabší hospodaření než nesrovnatelně menší zaměstnanecké a oborové zdravotní pojišťovny. Léta se tvrdilo, že VZP má finanční problémy kvůli mnohem nákladnějšímu pojistnému kmeni, když bohaté pojištěnce si vyzobaly některé zaměstnanecké pojišťovny. Reakcí bylo stoprocentní přerozdělení, které znamená, že je úplně jedno, zda a kolik vaši pojištěnci vydělávají. Problém nezmizel, a proto se argumentovalo nadprůměrně nákladnými pojištěnci. Tak se spočetlo, jak by na tom byla VZP, kdyby se zavedla vrstva přerozdělení zohledňující nejen věk a pohlaví, ale také nemocnost kmene (podle spotřeby léků). Zjistilo se, že VZP by si polepšila o zanedbatelnou desetinu procenta.
Tehdy už se muselo přiznat, že VZP má finanční problémy proto, že má jinak udělanou smluvní politiku. Zatímco dominantní hráč v soukromém sektoru by uplatňoval svoji tržní sílu prostřednictvím monopsonie – platil by míň než menší hráči –, tady se děje opak. Jako zaopatřovna se VZP nechová jen vůči nemocnicím, ale i k vlastnímu aparátu. Jak jinak si vysvětlit, že má trvale nejvíc zaměstnanců na jednoho pojištěnce. I ten nejmenší trpaslík na trhu má o 50 pojištěnců na jednoho zaměstnance víc než hráč, který drží 57,3 procenta trhu. Efektivita vypadá jinak.
Pes je zakopaný v měkkém rozpočtovém omezení, v morálním hazardu a politickém charakteru VZP, který se promítá i do jejích orgánů. Největší zdravotní pojišťovna je pod chronickým politickým tlakem na zvyšování výdajů a není mu schopna čelit. Zároveň je tak velká, že jí nakonec stát pomůže, třeba na úkor ostatních hráčů na trhu. Zatím to vždycky udělal. Při takovém „systému“ zní potom i slovní spojení „morální hazard“ eufemisticky. Inteligentní a dostatečně cynický správce státní pokladny musí chápat, že zdravotnictví dokáže vždy spolykat, cokoli se mu naservíruje. Ministr financí by proto měl za každou cenu odmítat indexování plateb za státní pojištěnce a jakékoli jiné formy trasferů, dokud to jde. Platby za státní pojištěnce mohou nastoupit až poté, co se využijí všechny nástroje pro motivaci k racionálnímu chování a vyčerpají rezervy tvořené v dobrých časech.
Teprve až bude „bestie dostatečně vyhladovělá“, nastává čas neochotně něco pustit.
Obvyklým indikátorem je prodlužování lhůt splatnosti závazků VZP i nemocnic s veřejnými zřizovateli, dostatečně časté a hlasité předpovědi „okamžitého zhroucení systému a ohrožení péče a dostupnosti péče pro občany“ ze strany lékařské komory, asociací nemocnic a dalších obvyklých podezřelých.
Hlad, nejlepší léčitel Na hladovění zdravotnictví mají velký podíl i nyní vládní socialisté. Ústavní soud totiž zamítl stokorunový hospitalizační poplatek víceméně jen z procedurálních důvodů, takže nic nebránilo jeho opětovnému zavedení. A dnes už je zjevné, že jeho zrušení byla ekonomická hloupost. Ještě větší chybou bylo potom vyškrtnutí poplatku za vyšetření, aniž by se například zvýšil poplatek za vyšetření u specialisty. Abdikovali jsme na jakýkoli pokus o řízení systému na straně poptávky, aniž bychom dovedli nasadit jiné nástroje regulace. I ve zdravotnictví platí něco jako alokační efektivnost, a na tu jsme totálně rezignovali. Systém bude zbytečně přetěžován a valorizace je špatná náplast.
Andrej Babiš není zdaleka prvním ministrem financí, kterému se periodicky se opakující požadavky na dolévání peněz do českého zdravotnictví právě kvůli malé průhlednosti hospodaření nelíbí. Zatím nikdo ale nedokázal odolat absolutnímu argumentu obav o úroveň a dostupnost zdravotní péče v Česku a téměř nadpřirozené důvěře, které se cech v bílých pláštích ve společnosti těší.
Babiš bude tlačit na zveřejňování smluv pojišťoven se zdravotnickými zařízeními, ale také smluv, které mají se svými dodavateli uzavřeny nemocnice. Chce vědět, za kolik se nakupuje, nejradši by viděl centrální nákup. Požadavek na zveřejňování smluv pojišťoven není žádné novum, stejně tak jako akcent na cenovou transparenci u nákupů nemocnic od dodavatelů, v úhradách za akutní lůžkovou péči atd. Od července 2011 visí celý soubor doporučení NERV pro zvýšení efektivnosti využívání finančních prostředků ve zdravotnictví na vládních internetových stránkách www.vlada.cz. Bohužel jen visí.
Babiš šikovně vyhmátl nejslabší místo zdravotnické kliky. Proti požadavku větší transparentnosti v podstatě není obrany.
Možná se tak po letech konečně ve zdravotnictví začne něco měnit, tedy k lepšímu.
Hodně bude záležet na tom, čím Babiš současný křik podpoří. A nemusí přitom objevovat Ameriku. Buď může šikovně „opisovat“ z doporučení NERV, a kdyby mu to nestačilo, ať zajde za premiérem Bohuslavem Sobotkou. Ten už totiž skoro totéž, co by dnes chtěl Babiš, dostal naservírováno od expertů ze Světové banky před deseti lety. A strčil to do šuplíku. Ještě to tam někde bude.
Co slíbilo ministerstvo zdravotnictví • Znovu vznikne přístrojová komise (nikoli však v původně plánovaném rozsahu, který měl zahrnovat i léčebné postupy včetně hodnocení jejich přínosu a nákladů, a už vůbec to nemá nic společného s kapacitním plánováním, doporučovaným mimo jiné OECD). • VZP slíbila zveřejňovat smlouvy (ostatní pojišťovny se zřejmě připojí). • Skončí přetahování pojištěnců mezi pojišťovnami. • Zpřísní se kontrola hospodaření přímo řízených nemocnic. • Všechny zdravotní pojišťovny umožní pacientům, aby se online dostali ke svým účtům vykázané péče (některé to umožňují už patnáct let).
Graf
Za co utrácejí nemocnice Nákladová struktura v roce 2012 (v %)
Celkové náklady 130,742 mld. Kč
Potraviny 0,8
Energie 3,0
Služby 7,1
Odpisy 4,7
Ostatní 10,7
Zdravotnické prostředky 13,1
Léky 13,0
Krev 1,1
Osobní náklady 46,5
Nenasytné zdravotnictví Výdaje ve zdravotnictví rostly bez ohledu na vývoj ekonomiky (rok 2007 = 100 %)
Zdroj: ČSÚ, ÚZIS ČR Problém českého zdravotnictví ovšem nastává už u samotné definice toho, co vlastně platíme. Říká se tomu „pojištění“, ale ve skutečnosti je to normální zdravotní daň odvozená od příjmu pojištěnce.
O autorovi| Miroslav Zámečník • zamecnik@mf.cz
