Problém Jiřiny Musílkové je, že se vyhýbá konfliktům, říká nucený správce VZP
Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) vybere na pojištění v průměru devět miliard korun měsíčně. Zároveň ale každý měsíc 9,4 miliardy vydá. Tím je nastaveno debetní hospodaření. Argumentem Jiřiny Musílkové je, že VZP k tomu nutí stát. Nucený správce VZP Antonín Pečenka, který v pojišťovně několik let pracoval jako šéf klíčového úseku zdravotní péče, ale tvrdí, že stát ovlivňuje hospodaření VZP v menší míře. „I kdyby to ale bylo osmdesát procent, zbývá dvacet. To je každý měsíc téměř 2,5 miliardy korun. Ve zdravotně pojistném plánu by tedy mělo být řečeno: my také máme své díry a ty se chystáme odstranit,“ říká.
EURO: Kde jsou ty díry? PEČENKA: Vznikly při původním nastavení systému zdravotního pojištění, kdy byla zákonem stanovena smluvní povinnost. Pak ale byla zrušena a nastoupila povinnost pojišťoven vybírat pro své klienty tu nejlepší péči. Očekává se od nich, že budou na medicínských parametrech analyzovat, co je dobré.
EURO: VZP to nedělá? PEČENKA: VZP by to nyní už uměla. Má obrovskou databázi a dokáže posoudit, že tohle zařízení je lepší než jiné. Ale v momentu, kdy použijete parametry kvality, dostáváte se do konfliktních situací. A těm se Jiřina Musílková vždycky vyhýbala. Takže i když měla připravený materiál a měla definováno, na základě čeho bychom se měli chovat, neuplatnila to, aby nebyl konflikt.
EURO: Můžete být konkrétnější? PEČENKA: Zdravotnická zařízení se chovají tak, jak jim uloží zřizovatel. Vesměs mají za úkol dosáhnout bilanční nuly. Dávají tedy přednost ekonomickému chování před medicínským. Například tím, že se snaží nasmlouvat co největší množství postelí na jednotkách intenzívní péče, protože jsou díky vyhlášce lépe placené. VZP má nasmlouváno zhruba 5700 intenzivních lůžek. A značné procento není adekvátně odborně obsazeno. Takže je to habaďůra. Dělali jsme například kontrolu osmnácti jednotek intenzivní péče v jednom krajském městě a jenom tři splnily podmínky dané vyhláškou. Pojišťovna by teoreticky měla přijít a říct: milí zlatí, nesplňujete předpoklady, jestli to v určitém termínu nenapravíte, vypovíme vám smlouvu.
EURO: Stalo se to, nebo ne? PEČENKA: To by byl ten konflikt, jakému se Jiřina Musílková vždycky vyhýbala. Jenže tak se žádná racionalizace dělat nedá. Nebo jiný příklad. Relativně velice dobře se platí například za některé činnosti spojené s endoprotetikou váhonosných kloubů. A tak najednou zjistíte, lépe řečeno my to dobře víme, že je v republice sto pracovišť vykazujících tuto činnost. Řada z nich nesplňuje základní standardy. Jde například o parametry sálů, kvalifikovanost personálu a podobně. Aby to lidé uměli, musí to dělat denně a aby to dělali denně, musí dělat za rok čtyři sta, pět set i víc výkonů. A u nás jsou pracoviště, na nichž se jich udělá dvacet nebo třicet. Ta by smlouvu vůbec neměla mít. My jsme zjistili, že pětatřicet nemocnic z oné stovky splňuje nepodkročitelné parametry kvality. Pokud jste racionální pojišťovna, musíte ta zbývající pracoviště oslovit a říci jim, vážení, vy nejste kvalitní zařízení pro naše klienty.
EURO: Opět chcete říct, že se to nestalo? PEČENKA: Opět chci poukázat na to, v čem je problém Jiřiny Musílkové. Samozřejmě že se seběhnou poslanci a budou chtít nějakou výjimku. A to potom záleží na člověku, zda tomu tlaku podlehne nebo ne. Já vím, že se nedá všechno hrát stoprocentně, ale VZP tyto věci ví, ví to dlouho a měla být aktivnější. Mám materiál, který říká, že bychom jenom v endoprotetice váhonosných kloubů mohli uspořit více než půl miliardy korun. V tom je prostě problém řízení této pojišťovny. Nemohou vás všichni milovat. Racionální smluvní politika se dá dělat slušně, ale ne vždycky s úsměvem.
EURO: Chcete tedy říct, že kdyby VZP pracovala kvalitněji a byla lépe řízena, dokázala by za méně peněz zajistit lepší péči? PEČENKA: Pokud by měla nastavenou racionální smluvní politiku založenou na principech kvality a pokud by svá pravidla dodržovala, debet by nemohl být takový, jako je dnes.
EURO: O zneužívání kterých dalších lukrativních činností se ví? PEČENKA: Těch je mnoho. Například operace šedého zákalu. Celá Evropa ho operuje ambulantně, kromě zákroků u dětí a rizikových pacientů. V Česku je na katarakty šedesát lůžkových oddělení. Proč? Protože dostanou zaplaceno za materiál a výkon a když tam lidi pár dní poleží, dostanou ještě víc. Takže my místo patnácti tisíc za výkon platíme třeba třicet. To jsou dost závažné věci. Nehledě na to, že když ležíte zbytečně v nemocnici, zbytečně se zvyšuje riziko, že dostanete nemocniční nákazu. V Česku se ročně katarakticky operuje asi šedesát tisíc lidí a stačila by tři nebo čtyři lůžková oddělení pro operace složitějších věcí. Jde samozřejmě i o jiné obory. Pojišťovna má o tom dost informací. Víme o tom, ale neděláme s tím nic.
EURO: Příčinu spatřujete zase v tom, že se paní ředitelce nechce do konfliktů? PEČENKA: Pojišťovna by to uměla dělat, ale nedělá to proto, že vždycky na někoho narazí. V tom je můj největší problém vztahu s Jiřinou Musílkovou, protože já se takové věci snažím tlačit. Analýzy intenzívní péče existují několik let, od roku 2001 je materiál o transformaci revizního systému, kde je přesně popsáno, jak by měl nově fungovat.
EURO: Jak by měl fungovat? PEČENKA: Měl by fungovat výběrově. Automatickým kontrolním nástrojem můžete zjistit, že náklady na běžnou endoprotézu kyčelního kloubu jsou první den nejvyšší, protože se dělá výkon, potom klesají „X“ dnů a pak je pacient propuštěn. U každé nemocnice můžete sledovat, že když vám třeba třetí den vyskočí náklady, něco to znamená. Obvykle to, že byla nasazena drahá antibiotika, což představuje komplikace. Takové případy je třeba vybrat a cíleně tam jít. Aby nemocnice věděla – to je psychologický efekt kontroly – že tam můžete kdykoli přijít. Ne že tam přijdete jednou za dva roky, projedete nějaké množství papírů a oni vědí, že zase dva roky mají pokoj.
EURO: Ve VZP se tak nepracuje? PEČENKA: Snažil jsem se, ale nikdy se to příliš neuplatnilo. Zavedli jsme systém centrálních revizí, které jsou účinnější, protože místní lidé pochopitelně mají na místní zdravotnická zařízení své vazby. První rok byl záchyt čtrnáctkrát větší, ve druhém roce třiadvacetkrát, ale to už jsem nesměl do zprávy pro dozorčí radu uvést, protože by to vypadalo, že se před tím nic nedělalo.
EURO: Ještě v dobách před nucenou správou se VZP vytýkal určitý voluntarismus, že prostě uzavírá s každým jiné smlouvy. Můžete to potvrdit? PEČENKA: Mohu potvrdit, že se nedodržují pravidla, a to ani vlastní. Není možné, aby v jednom okrese byl nasmlouván jeden rehabilitační lékař na sto tisíc pojištěnců, v jiném okrese šest a v dalším čtrnáct lékařů. To samo o sobě svědčí o tom, že jednotná smluvní politika tady nefunguje, a to vždycky znamená ztráty. V roce 2003 se používaly čtyři typy úhrad pro nemocnice. Zakládala se značná, prohlubující se nerovnost. V takovémto systému výjimek nelze srovnávat cenu péče v jednotlivých nemocnicích. Asi stojí za sdělení, že úhrady lůžkovým zdravotnickým zařízením, tedy přes polovinu základního fondu (ten nyní činí 108 miliard korun – pozn. EURO), vůbec neprocházely úsekem zdravotní péče, ale byly v přímé působnosti paní ředitelky. Medicínský parametr rozhodování byl často vypouštěn a to není dobře. Protože když se budete řídit parametry kvality, budete muset mít množinu smluv mnohem nižší než zhruba třicet tisíc, které dnes VZP má.
EURO: Můžete potvrdit, že ve VZP platila, nebo možná stále platí vnitřní směrnice, která zakazuje kontroly praktických lékařů? PEČENKA: To neříkáte přesně. Praktičtí lékaři jsou placeni takzvanou kapitační platbou za pacienta, ale s paní ředitelkou se dohodli, že nemusí pojišťovnu informovat o diagnóze a léčbě, kterou pacientovi určili. To znamená, že prakticky dostávají bianco platby, aniž by je vůbec někdo zkoušel, jak pacienta léčí a zda ho léčí správně. Přitom pojišťovna má povinnost vědět, za co platí peníze. A pokud se domluví na tom, že platí za hlavu, musí vědět, že se ta hlava v ordinaci vůbec vyskytla. Proto byla velmi sporná stávka kvůli pozdním platbám, protože VZP měla daleko dříve jednat s praktickými lékaři o tom, co vlastně dělají a jak skládají účty. Přitom - jak víte - VZP stávku podpořila. To jsme zase u kontrolních pravomocí, na které pojišťovna nemůže rezignovat jenom proto, že se to nějaké silové skupině nelíbí. Jak můžete něco vědět o kvalitě péče, když nemáte k diagnóze vztaženou léčbu? Ze systému se logicky každý snaží získat co nejvíc peněz. Ale špatné je, když to pojišťovna ví, umí to monitorovat, ale nekoná. Stačí zakročit u výrazných deliktů a hned se vytvoří všeobecná psychologie, že si pojišťovna nenechá všechno líbit.
EURO: A teď panuje názor, že si nechá všechno líbit? PEČENKA: Ano. To je, myslím, terminus současného fungování VZP.
EURO: To všechno, co říkáte, by se nedalo zjistit a napravit standardnějšími metodami, než je nucená správa? PEČENKA: To si nemyslím. Nemohu říct víc, ale vím, že se to muselo za této situace udělat.
