Neviditelná bílá ruka

Středočeský kraj chce odstartovat majetkovou transformaci ve zdravotnictví

Vlastní koncepci zdravotnictví dnes chystá každý kraj. Je to dost přes hlavu, když schází koncepce celostátní. Ve vládě sice už několik týdnů leží materiál ministryně Marie Součkové, ale pro premiéra je to zjevně obtížná situace. „Koncepce není zralá na projednání,“ říká ministr práce Zdeněk Škromach a asi ví, o čem mluví. Nelítostní kritici ovšem tvrdí, že to hlavně žádná koncepce není.

Plzeňská můra.

Krajské dokumenty jsou v různém stadiu rozpracovanosti. Společné je jim jedno: Kraje odmítají nést majetkovou odpovědnost za nemocnice a další zdravotnická zařízení, která od státu často převzaly v dezolátním stavu. Chmurná zkušenost Plzeňského kraje, jehož majetku hrozí exekuce kvůli dluhům už zaniklé nemocnice v Plané u Tachova je živá. “Nechceme dopadnout jako Plzeňáci,“ rovnou konstatuje středočeský hejtman Petr Bendl.
Receptem má být jednak převedení nemocnic z příspěvkových organizací na obchodní, konkrétně akciové společnosti. Druhou cestou je pronájem nebo prodej zdravotnických zařízení, a to s věcným břemenem (zachování stanoveného rozsahu péče), anebo i bez něj. Záměry klasicky polarizují politickou scénu. Proti jsou sociální demokraté a komunisté. Tyto strany však mají v krajích jen menšinový vliv.

Taktická chyba?

Předseda Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče Jiří Schlanger, ostře se vymezující vůči ministerskému materiálu, hodnotí Středočechy kladně: „Je to samozřejmě poplatné tomu, kdo to psal. Objektivně je to ale to nejlepší, co jsem viděl. Přitom se neměli o co opřít. Jsou nejodvážnější i v pokusu se s tím vypořádat. A jsou ochotni diskutovat. To také není málo,“ uvedl pro týdeník EURO. Existují však i názory, že jde o uvolnění prostoru pro tunelování zdravotnických zařízení a rozpad zdravotní péče do soukromých rukou. Existují i připomínky, že není taktické jít s kůží na trh nejen před vládu, ale také nedlouho před krajskými volbami. Tyto názory se objevují uvnitř ODS. Neboť ta má hlavní slovo ve Středočeském kraji a koncepce je z její dílny. To je ta poplatnost autorům, o níž hovoří Jiří Schlanger.

Paralelní cesta.

Filozofii dal koncepci Luděk Rubáš, ministr zdravotnictví v letech 1993 až 1995 a od roku 2003 ředitel Nemocnice v Kolíně, ve spolupráci s poslancem, místopředsedou výboru pro sociální politiku a zdravotnictví, Milanem Cabrnochem (ODS), svého času lékařem v kolínské nemocnici. Rubáš svůj podíl nepopírá, i když zdvořile hovoří o velké práci, kterou odvedl odborný útvar krajského úřadu.
Koncepce vznikala mimo tým stínového ministra zdravotnictví ODS Tomáše Julínka. Ten se svými spolupracovníky připravil „pro změnu“ celostátní koncepci změn v českém zdravotnictví (EURO 11/2004). „Nespolupráce“ ale nemusí nic znamenat uvážíme-li, že ODS „vládne“ nebo je alespoň součástí vládnoucí koalice ve všech čtrnácti krajích. Obě koncepce jsou si ostatně podobné důrazem na uplatnění neviditelné ruky trhu ve zdravotnictví a převedení nemocnic do formy obchodní společnosti. Je třeba poznamenat, že jak Julínkova koncepce, tak usnesení Středočeského zastupitelstva uvádí jako alternativu k akciovým společnostem neziskovou organizaci. Tento způsob podnikání však není v Česku dostatečně právně ošetřen.

Nechvalné dědictví.

Na Středočeský kraj byla v letech 2000 až 2003 převedena zřizovatelská práva k jedenadvaceti lůžkovým zdravotnickým zařízením. Rozhodující část byla předána, jako všude jinde, v souvislosti se zrušením okresních úřadů na počátku loňského roku. V současné době je Středočeský kraj zřizovatelem deseti víceoborových nemocnic. Mimoto je zřizovatelem jedné nemocnice specializované na následnou péči, dvou léčeben dlouhodobě nemocných, plicní dětské léčebny, geriatrického rehabilitačního centra, Ústavu onkologie a pneumologie, dvou dětských domovů a kojeneckého ústavu. Na území kraje dále působí šest nemocnic v majetku města, dvanáct soukromých lůžkových zařízení, pět léčebných zařízení, jejichž zřizovatelem je ministerstvo zdravotnictví, vojenský rehabilitační ústav a dětská léčebna v majetku Červeného kříže. Lázně nepočítaje.
Ze dvou krajských příspěvkových organizací – Nemocnice Příbram a nemocnice s poliklinikou Příbram-Zdaboř vznikla loni v listopadu akciová společnost Oblastní nemocnice Příbram. To je jakási laboratoř možného vývoje nejen ve Středočeském, ale i v dalších krajích. Petr Bendl říká, že dosavadní zkušenosti s fungováním akciové společnosti, jejímž majoritním akcionářem je kraj, jsou „převážně kladné“.

Hlasy pro akciovku.

Příspěvkové organizace jsou pojímány jako neziskové. Jsou napojeny na rozpočet zřizovatele, který také ručí za jejich závazky (viz Planá u Tachova). Mzdy zaměstnanců podléhají zákonu o platech v rozpočtových a dalších organizacích. Podle autorů koncepce bývají vyšší než v soukromých zařízeních. Příspěvkové organizace – na rozdíl od obchodních společností – neodepisují majetek. V tomto případě ho odepisuje kraj. Přičemž příjmy zdravotnických zařízení, v převážné většině od zdravotních pojišťoven, nejsou dnes takové, aby z nich bylo možné nejen pokrývat provozní náklady, ale i předepsané peněžní fondy.
Obchodní společnosti, na rozdíl od příspěvkových organizací, rozšiřují možnosti i odpovědnost managementu, umožňují volnou dispozici s majetkem, smluvní odměňování zaměstnanců i managementu, sociální výhody zaměstnanců jsou nepovinné. Mohou zbankrotovat a jejich posláním je vytvářet zisk. Akcionář (v daném případě kraj, případně obce) neručí za závazky společnosti. Autoři středočeské koncepce dospěli k názoru, že „z hlediska ekonomického je nejvýhodnější formou akciová společnost“. V nemocnicích v Kolíně, Mladé Boleslavi a Kladně by podle koncepce mohl přechod na „akciovku“ proběhnout do dvou let. Luděk Rubáš si myslí, že po Příbrami by druhou takto transformovanou nemocnicí mohla být kolínská. V optimálním případě už kolem poloviny letošního roku. Ve prospěch akciové společnosti argumentuje Rubáš i tím, že příspěvkovou organizaci legislativa Evropské unie nezná. Mimoto považuje „akciovku“ za vhodnější i z hlediska manažerského řízení. Svou odbornou autoritu posiluje nepochybným ekonomickým pokrokem, kterého jako ředitel v Kolíně dosáhl.

Tři ligy.

Středočeský kraj je oproti ostatním krajům atypický tím, že postrádá jediné přirozené centrum. Prstencovitě obepíná Prahu, kde sídlí i krajský úřad. Na rozdíl od ostatních krajů s výjimkou Prahy též postrádá hlavní krajskou nemocnici. „A není zájem,“ stojí v koncepci, „budovat krajskou nemocnici mimo území kraje.“ To je reakce na úvahy, že by se středočeskou krajskou nemocnicí mohla stát některá z pražských „fakultek“, což by mohlo být nejméně bolestné řešení předimenzovanosti pražské akutní lůžkové kapacity. Tím pádem nepřipadá v úvahu ani recept, který zvažují ostatní kraje – vytvořit jednu velkou akciovku kolem krajské nemocnice. Středočeský koncept počítá s pomyslným rozdělením kraje na Sever, Jih, Západ a Východ. Každá část má mít svou oblastní nemocnici. První skupinu by měly tvořit oblastní nemocnice „nepostradatelné po stránce zajištění zdravotní péče“. Vedle Rubášova Kolína na východě to má být ještě nemocnice v Mladé Boleslavi pro sever, Příbram pro jih a Kladno pro západ kraje. Tyto oblastní nemocnice mají mít třináct oborů základní zdravotní péče, případně obory specializované péče. „Druhou ligou“ mají být nemocnice vágně charakterizované jako „nezbytné pro výslednou strukturu lůžkové zdravotní péče.“ To jsou nemocnice v Benešově, Hořovicích a Mělníku.
Třetí sféra je lakonicky nazvána „ostatní“. Některé z těchto nemocnic možná zaniknou, budou prodány či pronajaty, zásadně změní svou činnost. Z větších nemocnic v majetku kraje jsou ve skupině ostatní nemocnice v Berouně. Rakovníku, Nymburku, Brandýse – Staré Boleslavi. Superspecializovanou péči mají středočeským pacientům poskytovat na základě smluv pražské fakultní nemocnice. Pro západní část kraje to má být Motol, pro sever Bulovka, pro východ Vinohradská nemocnice a pro jih Thomayerova nemocnice v Krči.

Trychtýř poptávky.

Jeden z ekonomických expertů, s nímž týdeník EURO koncept středočeské ODS konzultoval, tvrdí, že připomíná trychtýř na stahování poptávky po zdravotnické péči. Přičemž nejlepší perspektivy mají ti u hrdla, tedy oblastní nemocnice. Naopak v nemocnicích “ ostatních“ patrně nastane bouřlivý boj o život vedený nejen managementem, ale i občany a zastupitelstvy příslušných měst. Koncepce konstatuje, že „ostatní nemocnice budou nabídnuty k prodeji. Dle potřeb kraje bude smluvně zabezpečena povinnost zachovat určitý druh péče, v ostatních případech bez dalšího břemene.“ To znamená, že nemocnice mohou být prodány i „nastojato“, například jako atraktivní nemovitosti.
Majetek „druholigových“ nemocnic – nezbytných pro zajištění struktury lůžkového fondu – zůstane zatím nadále v rukou kraje. „V případě zájmu subjektu,“ konstatuje ale koncepce, „bude umožněno provozování formou pronájmu při smluvním zachování činnosti v oborech, s nimiž se počítá v horizontu pěti let.“ Co bude za pět let, materiál neřeší a opozice ho za to kritizuje.

Odklad.

Týdeník EURO má informace, že rada kraje počítala s tím, že koncepce bude schválena už při prvním předložení krajskému zastupitelstvu 18. února. Tehdy ale vystoupilo s připomínkami zastupitelstvo jednoho z největších měst kraje, Kladna. Týkaly se hlavně řešení ekonomických potíží místní oblastní nemocnice. Nakonec byla koncepce pouze vzata na vědomí. Hejtman Petr Bendl to interpretuje tak, že bylo třeba dát obcím čas na připomínky ke koncepci, což se opravdu stalo.
Znovu bude o koncepci jednat krajské zastupitelstvo ve středu 31. března. Lze opět očekávat tvrdou kritiku opozice – ČSSD a KSČM. Jeden z lídrů sociálních demokratů ve středočeském zastupitelstvu, stranický kandidát na hejtmana Karel Machovec ale konstatuje, že sílu na přehlasování koalice v čele s ODS nemají.

Levá pozice.

Karel Machovec vytýká materiálu především údajnou jednostrannost. „Je napsán tak, aby bylo zjevné, že jediným výhodným způsobem organizace je akciová společnost. Objektivní by bylo uvést, že příspěvkové organizace neodvádějí daň ze zisku z hlavní činnosti, což je významné sdělení vzhledem ke spekulaci o výhodnosti odpisů v akciové společnosti,“ konstatuje.
Za špatnou ekonomickou situaci nemocnic může podle něj vedle celkového nevyhovujícího systému financování zdravotnictví i špatný styl řízení. Pokud manažeři nedokázali efektivně řídit nemocnice dosud, je otázkou, zda to dokážou po transformaci na akciovou společnost. Privatizace činnosti nemocnic – pronájem – povede k vytvoření paralelního trhu, který bude oblastním nemocnicím odebírat výkony především v lukrativních oblastech, soudí Karel Machovec. Mimoto je podle něj třeba, aby koncepce zdravotnictví byla předložena společně za Prahu a Středočeský kraj, a to tehdy, až bude hotova koncepce celková, vládní.

Nesoulad.

To je ovšem dost nereálná výzva vzhledem k tomu, že ani vládní, ani pražská koncepce nejsou k dispozici. Pražská radní odpovědná za zdravotnictví Hana Halová týdeníku EURO sdělila, že příprava koncepce pražského zdravotnictví je teprve ve stadiu ladění základních tezí, přičemž je důležité, aby bylo dosaženo koaliční shody. Teprve potom mohou práce pokračovat. Praha má mimoto v majetku jen čtyři menší lůžková zařízení. Hlavní část pražské lůžkové kapacity je ve fakultních nemocnicích patřících pod ministerstvo zdravotnictví.
Ministerstvo týdeníku EURO sdělilo názor, že „koncepci zdravotnictví kraje Praha hlavní město nelze zpracovávat bez Středočeského kraje“. „Jako podklad systémového řešení zdravotnictví v hlavním městě Praze,“ uvedla ve stanovisku mluvčí dále Ilona Slámová, „budou sloužit koncepce zdravotnictví ČR, Kraje Praha a Středočeského kraje v souhrnném zpracování.“
Termín „souhrnné zpracování“ tří koncepcí zaujal všechny zainteresované, které bez rozdílu politické příslušnosti týdeník EURO oslovil. Na otázku, kdo zajistí souhrnné zpracování a kdy to bude, však mluvčí přes naléhání nedokázala ani za dva týdny odpovědět. To svádí k představě, ve středočeském zdravotnictví se dávno zabydlí sociální demokracii nemilý byznys a ministerstvo zdravotnictví bude stále čekat na souhrnné zpracování.