Operace bez řezání

8. 4. 2008

Zákroky prostřednictvím existujících...

Celý podtitul: Zákroky prostřednictvím existujících otvorů jsou dobré pro pacienty a výrobce zdravotnických prostředků, méně už pro lékaře a nemocnice

Dne 11. března začal mít Jeff Scholz, dvaačtyřicetiletý bývalý příslušník americké námořní pěchoty, silné bolesti břicha. Nebyly stejně velké jako zranění po střelné ráně do nohy, jež utrpěl, když sloužil, ale skoro celou noc byl zkroucený. Na naléhání své snoubenky zajel příštího rána na pohotovost do zdravotního střediska Kalifornské univerzity v San Diegu, kde se dozvěděl, že má zánět slepého střeva, které musí být vyoperováno. Tak se Scholz, majitel velkoobchodní oděvní firmy, zapsal do dějin medicíny. Je totiž prvním pacientem v USA, jemuž byl apendix odstraněn přes ústa. Této revoluční metodě se říká operace bez jizev, protože je u ní třeba velmi málo vnějšího řezání. Místo osm až dvanáct centimetrů dlouhého řezu lékaři protáhli do Scholzova břicha pružné chirurgické nástroje a maličkou kameru jeho ústy a přes krk do žaludku a vsunuli kameru skrz drobný otvor v jeho pupku. Do žaludeční stěny byl proveden malý řez, aby lékaři dosáhli na apendix a mohli jej odstranit. Potom žaludek zašili a nástroje vytáhli. Scholze pak trochu pálilo v krku, ale jinak ho nic nebolelo. Místo toho, aby v nemocnici strávil několik dní, příštího dne odešel po svých. Říká: „Po několika dnech jsem dělal kliky a jedl pizzu.“ Povzbuzen úspěchem Scholzovy operace stejný chirurgický tým později vyoperoval apendix jedné ženě přes vaginu.
Operace bez jizev mohou přinést proměnu operačního sálu, a to ještě větší než „miniinvazivní“ laparoskopické techniky zavedené zhruba před dvaceti lety. Laparoskopie - rovněž známá jako operace klíčovou dírkou - spočívá v tom, že se do těla vsunou malé skalpely a kamery zvané laparoskopy malými řezy v břiše nebo jinde. U verze bez jizev nejsou tyto řezy do pokožky téměř vůbec nutné. Operace bez jizev byly poprvé vyzkoušeny před čtyřmi lety v Indii a Jižní Americe a v posledních dvou letech jich bylo provedeno přes šedesát na celém světě. Zastánci chirurgie bez jizev chválí tuto metodu jako počátek nové epochy v medicíně. „Před třemi čtyřmi lety jsem byl skeptický, ale teď ji začínám brát vážně,“ přiznává doktor David Rattner, šéf všeobecné chirurgie v Massachusettské všeobecné nemocnici v Bostonu, „mohla by se skutečně osvědčit.“
Mohla by rovněž vytvořit významný nový trh. Výrobci zdravotnických prostředků vynakládají miliony na vývoj vhodných chirurgických nástrojů a při průzkumech se zjistilo, že pacienty neodrazuje „faktor odporu“ k tomu, že jim je nějaký orgán vyňat přes ústa, znamená-li to rychlejší zotavení. Ještě než však budou operace bez jizev obecně zavedeny, jsou zapotřebí školicí programy a lepší nástroje. Chirurgové musejí také přesvědčit pojišťovny, aby jim dostatečně hradily operace, které mohou trvat mnohem déle než konvenční chirurgické zákroky.

Menší bolest, rychlé zotavení

Chirurgie bez jizev je oficiálně známá jako chirurgie využívající přirozených tělních otvorů jako přístupových cest (natural orifice translumenal endosurgery, NOTES) a týká se operací přes ústa, vaginu, konečník nebo močovou trubici. Jediné řezy se typicky provádějí přes žaludek, kde je málo nervových zakončení. Pacienti mohou očekávat mnohem méně bolesti a nižší riziko infekce a jednodenní i kratší hospitalizaci. „Je to nový způsob myšlení,“ tvrdí doktor Mark Talamini, jeden z chirurgů z týmu, který v San Diegu operoval Scholze, „v našich výzkumech je pozoruhodné, jak rychle se žaludek hojí.“ Chirurgové zkoumající operace bez jizev se domnívají, že jakmile budou zdokonaleny, měly by jim umožňovat odstraňování nemocné tkáně, k níž se nemohou snadno dostat otevřenou chirurgií. Mohly by být odřezávány drobné rakovinové útvary, které jsou příliš malé na to, aby byly důvodem k otevřenému chirurgickému zákroku. Lékaři by mohli operovat obézní pacienty, aniž by museli prořezávat vrstvy tuku. Mnoho výkonů by se mohlo přesunout na ambulance, což by zdravotnímu systému ušetřilo miliardy dolarů.
Chirurgové však mohou být konzervativní skupinou. Získat je pro operace bez jizev bude patrně trvat roky, soudě podle zdlouhavého, pomalého zavádění miniinvazivních technik. Ačkoli v dnešní době se odstraňování žlučníku a léčení kyselého refluxu děje téměř ve všech případech laparoskopicky, miniinvazivních je jen patnáct procent hysterektomií a 25 procent operací kýl. Problémem jsou v podstatě náklady - nikoli pro pacienta, ale pro lékaře. Miniinvazivní operace mohou trvat dvakrát déle než standardní chirurgické zákroky a provádění stejného výkonu bez vnějších řezů postup ještě více zpomalí. Pojišťovny však platí za operaci bez ohledu na to, jak dlouho trvá. Kratší rekonvalescence rovněž znamená ztracený příjem pro nemocnice. Jak zaznamenala jedna izraelská studie nákladů a výnosů miniinvazivní chirurgie: „Nemocnice nemají ekonomické stimuly, aby zaváděly laparoskopickou technologii, protože k přínosům dochází pouze ve společnosti.“ To všechno by mohla změnit poptávka zákazníků. Malý průzkum, který u pacientů provedl doktor Nathaniel Soper, expert na miniinvazivní operace v nemocnici Northwestern Memorial Hospital v Chicagu, zjistil, že většina by si vybrala techniku bez jizev, kdyby měla jistotu, že jde o bezpečný postup.
Výrobci nástrojů jsou nedočkaví, aby vyvíjeli bezpečnější pomůcky. Ethicon Endo-Surgery, divize firmy Johnson & Johnson a lídr na trhu miniinvazivních nástrojů s obratem patnáct miliard dolarů, věnuje peníze chirurgickým společnostem, aby podpořila výzkum výkonů bez jizev, a financuje další vnitropodnikový vývoj. Existují také nově založené společnosti, například Apollo Endosurgery v texaském Austinu, které vyrostly ze spolupráce chirurgů několika různých nemocnic v oboru operací bez jizev. Vrchní ředitel společnosti Apollo Dennis McWilliams prohlašuje: „Společenství rizikového kapitálu velmi zajímá chirurgie využívající jako přístupových cest přirozených tělních otvorů, protože ji považuje za mnohamiliardový trh, který se konečně otevírá soutěži.“

Souvislosti
Spolupráce CBS-BW

V související reportáži The CBS Evening News s Katie Couricovou se ukazuje, že miniinvazivní operace jsou v USA velmi nedostatečně využívány. „Jsem rozhořčena, že lékaři pořád ještě provádějí zastaralé chirurgické zákroky,“ prohlašuje v pořadu doktorka Lori Warrenová, „otevíráme je (pacienty) zbytečně.“ Reportáž lze shlédnout v angličtině na webové adrese cbsnews.com. Další zprávy z medicíny se vysílají v části večerního zpravodajství CBS s Katie Couricovou.

Popisek s. 56:
Doktor Talamini vychvaluje velmi rychlé zotavení

Popisek s. 57:
Bývalému příslušníkovi námořní pěchoty Scholzovi byl apendix vyoperován přes ústa