Ve zdravotnictví se bude šetřit i napřesrok.
Už pár týdnů čeká pacient se špatným srdečním rytmem v jedné severomoravské nemocnici na lékaři doporučenou implantaci defibrilátoru. Zatím marně. Není totiž v přímém ohrožení života, i když se jeho srdíčko z rytmu vychýlí při sebemenší námaze. Proto pro něj nepřipadá v úvahu ani převoz do jiné nemocnice. Jenže právě ta jeho již pro letošek vyčerpala objem prostředků, nasmlouvaný se zdravotní pojišťovnou pro voperovávání defibrilátorů. „Protože nemocnici vypršela smlouva s pojišťovnou, mohou lékaři po pacientovi požadovat za implantaci defibrilátoru přímou úhradu. Cena může dosáhnout i několika set tisíc korun,“ upozorňuje právník Ondřej Dostál, který se zabývá medicínským právem.
Dodává, že pacient má ovšem ještě jednu možnost: dostat se do akutního stavu. Pak by mu zdravotní pojišťovna operaci musela zaplatit.
Delší čekací seznamy
Byť jde v tomto případě o mimořádně nákladnou léčbu, není to zdaleka ojedinělý příklad. Krize nakonec dorazila i do zdravotnictví a pacienti její důsledky začínají pociťovat. Omezování se zatím netýká akutní péče, u plánovaných zákroků je však už teď na podzim časté. Někteří pacienti, kteří se právě chystali na výměnu kyčle či třeba operaci očního zákalu, se od svých lékařů najednou dozvídají, že mají přijít až v prvních měsících příštího roku. „Je snaha omezovat počty provedených operací a dalších výkonů například v ortopedii, kardiologii a očním lékařství. Tím se prodlužují čekací doby. Restrikce pojišťoven vedou k tomu, že nemocnice mají limity na rok 2010 vyčerpané, musí kontaktovat již objednané pacienty a sdělovat jim, že naplánovanou operaci je nutno odložit na rok 2011,“ potvrzuje Petr Fiala, ředitel Léčebného a rehabilitačního střediska Chvaly a místopředseda rady Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN).
Na plánované výkony totiž pojišťovny zpravidla uzavírají s nemocnicemi balíčkové úhrady, v nichž je sjednán počet operací a celková cena za rok. A když přijde víc pacientů, mají smůlu. Omezuje se i vysoce nákladná péče, například v Česku tak jako tak vzácná biologická terapie v oblasti revmatologické či u pacientů s roztroušenou sklerózou. A situace nebude lepší ani příští rok.
„Je čas pro vnitřní úspory systému. Vedle snížení nákladů na léky a zdravotnické prostředky jde o optimalizaci plánované péče u vybraných zdravotnických zařízení a zavedení čekacích listin,“ potvrzuje Jaromír Gajdáček, ředitel Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR (ZP MV ČR).
Polštář na 40 dní
Do krize vstupovaly zdravotní pojišťovny ve vynikající kondici. Saldo přijatého pojistného a výdajů dosáhlo za rok 2008 plusových 10,7 miliardy korun. Na účtu základního fondu, z nějž se hradí zdravotní péče, pojišťovny jako celek nashromáždily bezmála 27 miliard korun.
Následující rok už ale bylo vše jinak: příjmy z pojistného sice i nadále rostly, ovšem nepatrně – o čtyři desetiny procenta. Tempo jejich růstu se přitom snížilo o necelá čtyři procenta. Naproti tomu výdaje rostly i nadále poměrně rychle, o devět procent.
Saldo systému se propadlo do minus 6,5 miliardy korun. Kladně – bez nutnosti sahat do rezerv – hospodařily pouze pojišťovny ZP MV ČR, Metal-Aliance a Revírní bratrská pokladna. „Platné právní předpisy neumožnily přizpůsobit výdaje reálnému vývoji inkasa příjmů z pojistného a snížit růst výdajů na zdravotní péči,“ konstatuje ministerstvo financí ve státním závěrečném účtu za rok 2009.
Přes polovinu nákladů spolykala ústavní péče, jež nabyla proti roku 2008 o téměř devět procent. Nejvíce ale rostly platby ambulancím – o třináct procent, zejména praktickým lékařům a v segmentu diagnostické zdravotní péče. Za léky na recept se ze zdravotního pojištění utratilo 37 miliard korun, o dvanáct procent více než před rokem.
Přesto však pojišťovny na účtu základního fondu vykázaly kladný zůstatek ve výši 21,3 miliardy korun, což představovalo finanční polštář na úhradu péče v délce 40 dnů. Ovšem se značnými rozdíly mezi jednotlivými pojišťovnami. Zatímco například Revírní bratrské pokladně (RBP) či pojišťovně Metal-Aliance by našetřené peníze vydržely na bezmála pět měsíců, Všeobecné zdravotní pojišťovně (VZP) či Vojenské zdravotní pojišťovně ČR (VoZP ČR) sotva na dva týdny. Oborová zdravotní pojišťovna (OZP) by se svým zůstatkem vydržela měsíc a čtvrt.
Přehnané deficity
Ani letošní rok ale nebude podle ministerstva financí ve znamení konsolidace. Příjmy z pojistného sice mírně stoupají, k září letošního roku byly o dvě miliardy vyšší než před rokem, ale zároveň rostou náklady za zdravotní péči. Přestože nenabraly žádné rychlé tempo.
Například VZP výdaje klesají – o necelý jeden procentní bod. Největší pojišťovna ale zároveň za první tři čtvrtletí vykazuje pokles ve výběru pojistného o 1,7 procenta. Ostatní pojišťovny zatím evidují růst nákladů v rozmezí dvou až čtyř procent, vymyká se především RBP, jíž se zvyšují o 8,7 procenta. „Nejrychleji rostou náklady na léčiva předepisovaná ve specializovaných centrech. Nárůst odpovídá objemu péče těmito nemocnicemi poskytované,“ upřesňuje za RBP asistent ředitele Jan Vomlela. V těchto centrech, například onkologických, traumatologických či kardiologických, se léčí závažně nemocní pacienti.
Ministerstvo financí ve své zprávě k výhledu ve vývoji veřejných rozpočtů odhaduje, že celkové výdaje ve zdravotnictví vzrostou o necelá dvě procenta, přestože největší zdravotní pojišťovna zatím hlásí klesající náklady. Saldo hospodaření systému vykáže prý záporných devět miliard korun (viz Zdravotnická bilance). „Výše letošního salda se jeví jako nadhodnocená. Po porovnání plánovaných příjmů a nákladů pojišťoven jej lze reálně odhadovat na cirka pět až šest miliard korun,“ míní ovšem Fiala z Asociace českých a moravských nemocnic.
Zpráva zároveň konstatuje, že „finanční stabilita jednotlivých pojišťoven je velmi rozdílná, problémy v závěru roku jsou signalizovány u VZP a Vojenské zdravotní pojišťovny ČR.“ S napjatější hospodářskou situací se musí vyrovnávat i OZP.
I přesto by mělo letos pojišťovnám jako celku zbýt okolo sedmnácti miliard korun na účtu základního fondu. Jen VZP, jíž se už loni propadl zůstatek poměrně výrazně, bude letos i příští rok nucena posílit základní fond pokaždé jednou miliardou z rezervních peněz.
Rovněž vojenská pojišťovna bude muset doplnit svůj základní účet, na němž jí koncem roku zbude pouhých 41 milionů korun, o 350 milionů převodem z jiných fondů, případně vnitřními úsporami.
Stop novým technologiím
Na rok 2011 předpovídá resort financí další deficit systému – ve výši osm a čtvrt miliardy korun. Příjmy z pojistného podle něj porostou jen o 1,5 procenta a stejně rychle se zvýší i výdaje za péči.
S takovou predikcí ale lékaři nesouhlasí. Objem vybraného pojistného by měl příští rok nabrat výraznější tempo. Díky oživení v ekonomice se očekává pokles počtu lidí bez práce. V novém zaměstnání budou z mezd odvádět na zdravotních dávkách výrazně více, než kolik za ně teď platí stát. „Domníváme se, že proklamování domnělých finančních problémů systému má posloužit k vytvoření tlaku na regulaci péče,“ zdůrazňuje Fiala. Lékaři ani nemocnice se totiž nedokázali dohodnout s pojišťovnami na výši úhrad za péči na příští rok. Každá strana pochopitelně lobbuje za své – nemocnice chtějí víc peněz, pojišťovny chtějí šetřit. Tvrdí sice, že v žádném případě nebudou omezovat dostupnost péče, jejich úsporné kroky se ale přesto pacientů dotknou.
Většina pojišťoven totiž v anketě týdeníku EURO přiznala, že pro příští rok nepočítá s navyšováním úhrad za péči. „Příští rok očekáváme náklady na zdravotní péči na letošní úrovni,“ potvrzuje například Petr Kvapil, asistent ředitelky Zaměstnanecké pojišťovny Škoda. Stejně odpovídá i VoZP ČR.
„U nových kapacit, u plánované a specializované péče sjednáváme finanční omezení,“ přiznává mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny Elenka Mazurová. VZP plánuje, že jí klesnou náklady o 1,5 procenta. Uspořit chce na výdajích za léky, za zdravotnické prostředky, za drahý materiál, jako jsou kardiovertery, kardiostimulátory či kloubní náhrady.
OZP, která trochu bojuje se svou bilancí, se snaží o to, aby „cenový předpis umožnil úsporu dvě až pět procent proti roku 2009.“ „Budeme uzavírat specifická smluvní ujednání na specializovanou a superspecializovanou péči. Budeme usilovat, aby byl individuální dohodou sjednán jak maximální objem péče, tak i podmínky zařazování nových klientů do speciálních léčebných programů,“ upozorňuje Ladislav Friedrich, ředitel pojišťovny.
Pojišťovna Metal-Aliance nechce péči omezovat, ale podobně jako ZP MV ČR „optimalizovat“. „A to jak v rozsahu sítě smluvních zdravotnických zařízení, tak v objemu nasmlouvané péče. Cílem je nastavit úhrady nemocnicím a lékařům tak, aby co nejvíce odpovídaly fakticky poskytnuté péči a zreálňovaly ceny,“ říká Zuzana Brávníková z Metal-Aliance.
Nakonec ale o výši plateb rozhodne ministerstvo zdravotnictví v úhradové vyhlášce. Vydat by ji mělo do konce letošního roku. A stojí víceméně za pojišťovnami. „Úhradová vyhláška bude co nejméně prorůstová. Plánujeme sjednotit regulační mechanismy, aby nenavozovaly navyšování nákladů,“ říká opatrně náměstek ministra zdravotnictví Petr Nosek. Novým kapacitám a technologiím vystaví ministerstvo příští rok stopku.
Pacienti, hledejte!
Je ale sto procent loňského stavu, respektive stavu roku 2009, dostatečné? Soudě podle dnešní situace odkládání plánovaných operací asi není. „Náklady ale nemusí vždy růst. Loni bylo dáno pacientům více zdravotní péče, než bylo nutné,“ namítá náměstek Nosek.
Například onkologové si na nedostatek peněz stěžovat nemohli. „Loni jsme získali od VZP takové peníze, že jsme poprvé mohli léčit na úrovni západní Evropy,“ říká profesor Jiří Vorlíček, ředitel Masarykova onkologického ústavu.
Příští rok bude situace asi horší. Onkologie jako celek by měla na léčbu získat stejný objem peněz jako loni. V důsledku jich ale bude méně. „Každý rok roste počet pacientů o pět procent, letos byl zhoubný nádor diagnostikován 76 tisícům pacientů,“ vysvětluje rozpor Vorlíček. První omezení již onkologové pociťují – červenou mají nové léky.
Další peníze nemocnicím z rozpočtu ukousne inflace, rostoucí ceny léků, dražší energie, plánované zvýšení DPH. „Ke snižování reálných úhrad nemocnicím tedy již dochází řadu let a v roce 2011 hrozí eskalace. Dokonce zaznamenáváme tlaky na snížení úhrad zdravotní péče pro příští rok,“ upozorňuje Fiala za asociaci nemocnic. Tvrdí přitom, že pojišťovny nemají k takovým restrikcím důvod, peněz na účtech mají dost a příjmy se mají zvyšovat.
Ať už lékaři bojují, jak chtějí, zatím to vypadá, že napřesrok se úsporné kroky pacientů dotknou, ať už v delších frontách na operace nebo v hledání toho správného lékaře či nemocnice, s níž má jejich pojišťovna uzavřenou smlouvu. Zároveň je ale třeba si přiznat, že zdravotnictví je černá díra, která dokáže spolykat neomezené množství peněz. A že zdraví bude čím dál dražší.
„Nevidím situaci jako tragickou, ale ani ideální. Balík peněz je jenom jeden a žádný stát na světě neléčí všechny pacienty podle nejnovějších poznatků. Dokonalé to nebude nikdy,“ konstatuje profesor Vorlíček.
