Představte si, že pro vážně nemocného pacienta existuje nový druh léčby, který však pojišťovna nehradí. Co je možné dělat?
Listina základních práv a svobod zajišťuje občanům právo na bezplatnou zdravotní péči a zdravotní pomůcky na základě veřejného zdravotního pojištění za podmínek zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ten garantuje úhradu péče poskytnuté ke zlepšení či zachování zdravotního stavu nebo zmírnění utrpení, a to v rozsahu péče přiměřeně bezpečné, odpovídající zdravotnímu stavu pacienta a dostupným poznatkům lékařské vědy s existujícími důkazy její účinnosti. Je-li možné péči poskytnout při splnění výše uvedeného více než jedním způsobem se stejným terapeutickým účinkem, hradí se ten, který je v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů, tzv. základní varianta. Ostatní způsoby péče se hradí ve výši úhrady v základní variantě.
Za ekonomicky náročnější variantu však nelze mít tu péči, kterou lze poskytnout pouze jedním způsobem.
Poskytování péče je samozřejmě závislé na objektivních podmínkách a možnostech konkrétního zdravotnického zařízení. Úhradu za péči dostávají poskytovatelé zásadně na základě smluv se zdravotními pojišťovnami.
Smlouva není dle zákona nezbytná pro úhradu jen v případě neodkladné péče.
Úhradová vyhláška
Jaká péče bude či nebude hrazena, záleží na smlouvě pojišťovny pacienta s daným zdravotnickým zařízením. Rozsah úhrady sjednávaný každoročními dodatky vychází z tzv. úhradové vyhlášky ministerstva zdravotnictví. Ta stanoví regulační omezení pro platby různým poskytovatelům zdravotní péče vycházející z určitého referenčního období (nyní roku 2011). Vyhláška v mnoha případech stanoví, že léčivé přípravky budou hrazeny v úrovni nižší než v roce 2011, a ignoruje tak fakt, že jejich cena mnohdy vzrostla.
Vyhláška se použije, pokud se poskytovatel a pojišťovna nedohodnou jinak, k čemuž v praxi víceméně nedochází, výjimkou může být případ, kdy pojišťovna i poskytovatel jsou součástí jedné vlastnické struktury.
Výjimečně mohou revizní lékaři pojišťoven na výslovnou žádost konkrétních lékařů v určitých případech schválit úhradu nad sjednanou úroveň. Mnohdy se jedná o medializované případy jako v nedávné době např. invalidní vozíky.
Jak má tedy postupovat pacient? Má si zajistit péči v zařízení, které sice nemá nasmlouvanou úhradu s pojišťovnou, ale za přímou úhradu mu poskytne nový druh léčby, nebo v rámci veřejného zdravotního pojištění přijmout odlišnou péči u jiného smluvního poskytovatele? Jsme v situaci, kdy mohou pojišťovny fakticky rozhodovat, kteří poskytovatelé budou pojištěncům poskytovat zdravotní péči? Nebo je to i pojištěnec, kdo si může svobodně zvolit lékaře či nemocnici, kterým důvěřuje a u kterých by z jeho pojištění byla péče hrazena?
Proč žalovat pojišťovny
Možná již přišel čas, kdy by měl pacient uplatnit svá práva a žalovat svou pojišťovnu za to, že neposkytla náležitou úhradu zdravotní péče, jak mu zaručuje Listina základních práv a svobod a zákon o veřejném zdravotním pojištění. Žaloby pacientů proti zdravotním pojišťovnám jsou v USA i v zemích západní Evropy běžné. Pokud pacient zjistí, že existuje modernější a účinnější metoda nebo léky, které mu může zdravotnické zařízení poskytnout, žádost o úhradu této léčby by měl uplatnit vůči své pojišťovně, která by ji měla uhradit minimálně do výše tzv. základní varianty.
A jak je to s poskytovateli ochotnými překročit smlouvu s pojišťovnou? Rozsudek Nejvyššího soudu (25 Cdo 3507/2008) se přiklonil na stranu poskytovatele, když stanovil, že sjednané finanční limity se neuplatní při poskytnutí nutné a neodkladné péče.
Nález Ústavního soudu (I. ÚS 2785/2008) se snaží jít ještě dál, když dle jeho názoru jsou i další případy, kdy lze dohodnutý objem zdravotní péče překročit. Příkladem uvádí nárůst počtu pacientů dané pojišťovny a preskripci léků u chroniků. Poskytovatel zdravotní péče by tak mohl u soudu s odkazem na tuto judikaturu uspět při žádostech o platby nad úroveň sjednaných limitů. Protože poskytovatelé mají s pojišťovnami uzavřeny smlouvy na dobu určitou, mohou se však obávat, že pojišťovna s nimi nové smlouvy neuzavře.
V březnu podalo 39 senátorů k Ústavnímu soudu návrh na zrušení tzv. úhradové vyhlášky. Bude zajímavé sledovat, jak se soud k návrhu postaví. Novým impulzem může být i Směrnice 2011/24/EU o právech pacientů při přeshraničním poskytování zdravotní péče, u níž uplyne v říjnu 2013 lhůta pro transpozici.
Pacienti mají podle této směrnice možnost využít léčbu v zahraničí, pokud čekací doba v jejich státě bude příliš dlouhá či léčivý přípravek nebude k dispozici, a náklady na takovou léčbu by jim měly být uhrazeny z veřejného pojištění minimálně do výše tzv. základní varianty. Pokud by toto mělo fungovat přeshraničně, jistě je to dobrý argument, proč by to mělo být možné i vnitrostátně.
O autorovi| Markéta Topinková advokátka, Squire Sanders
