Kvůli příliš pomalému přezkoumávání cen léků se stamilionové úspory odkládají minimálně o rok
Zdravotní pojišťovny zaplatí každý rok za léky zbytečně o stovky milionů víc. Přitom chybějí prostředky na nákladnou léčbu komplikovaných nemocí, jako je rakovina. Snížení výdajů se zadrhlo ve Státním ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL), který nestíhá pravidelné přecenění léků. Podle plánu má být hotové do konce letošního roku, jenže dosud stihl SÚKL zkontrolovat jen kolem šesti procent ze všech léků hrazených ze zdravotního pojištění.
„Kdyby byl SÚKL svižnější, mohli jsme méně vydávat za léky,“ říká náměstek pro zdravotní péči VZP Petr Honěk. Nejedná se o malé částky, byť by úspory byly určitě nižší než v prvním kole přeceňování léků. To běží od roku 2008 a mohlo ušetřit pojišťovnám 8,78 miliardy korun ročně. Ani to není konečná suma. Několik řízení bylo pro nedostatky v zákoně z roku 2007 dokončeno až loni nebo dosud dobíhají. „Jde o léky za zhruba dvě miliardy korun. Řízení je v jejich případě asi komplikovanější, nicméně mohli jsme určitě na výdajích za ně ušetřit pár set milionů korun,“ doplňuje Honěk. A další stamiliony visí v aktuálních revizích ústavu.
Nákladná generika Léky patří k největším výdajovým položkám zdravotních pojišťoven. Každoročně za ně vydávají kolem padesáti miliard korun, což je téměř čtvrtina celého zdravotnického rozpočtu. Proto má také lékový úřad v popisu práce provádět pravidelné hloubkové revize a tlačit na zlevnění (viz Jak se tvoří cena léku).
Podle Ivany Plechaté z Lékařské fakulty Masarykovy univerzity dochází v Česku k paradoxu. Patentově chráněné originální léky jsou u nás relativně levné, zato výdaje za generika – tedy ekvivalenty léčiv, jimž už patenty vypršely – jsou podobně jako v dalších nových zemích Evropské unie zbytečné vysoké. „Úspory lze najít zejména u léků na nejběžnější chronické nemoci, jako vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol a podobně,“ uvádí Plechatá na svém blogu O zdravotnictví. Tento názor potvrzují i údaje ministerstva zdravotnictví za rok 2012 (kompletní data za uplynulý rok ještě nejsou k dispozici). Nejvíc rostly náklady na generická léčiva, například na statiny, jež užívají pacienti s vysokým cholesterolem. Naproti tomu výdaje za tzv. zvlášť účtované léčivé přípravky, mezi něž patří nákladné preparáty určené k léčbě komplikovaných či vzácných onemocnění, klesly o půl miliardy. Přestože pacientů každoročně přibývá.
Největší propad vykázala skupina cytostatik a dalších léčiv k určených léčbě nádorových onemocnění. Stejný názor zastávají i zdravotní pojišťovny. VZP proto loni začala vyjednávat s výrobci masově užívaných léků o snížení cen, které jí mohou vynést miliardové úspory výměnou za zařazení daných preparátů na tzv. pozitivní seznam – ten zase prodejci garantuje značný objem spotřeby konkrétního přípravku. Vyjednané nižší ceny a úhrady ovšem musí ve zkrácené revizi opět posvětit SÚKL. A ten ani v tomto případě nedodržuje termíny. „Ze zákona na to mají dva měsíce. U statinů jsme žádost podávali v květnu a předběžně vykonatelné rozhodnutí ústav vydal v listopadu,“ popisuje náměstek VZP Honěk. Jen u této skupiny léků odhadla pojišťovna roční úspory na miliardu korun pro celý systém. Čtvrtroční prodlení tedy způsobilo čtvrtmiliardovou ztrátu. Před koncem roku podala VZP žádost o zkrácené revize u dalších sedmi skupin léčiv, na nichž by mohla uspořit další půlmiliardu ročně.
Úspory škrtá ČNB Do konce letošního roku má lékový úřad stanovit nové ceny a úhrady za celkem 856 skupin léků. Už nyní je jasné, že plán revizí nedodrží, protože do loňského prosince stihl zahájit kontrolu necelé poloviny. A v roce 2012 se pustili pracovníci SÚKL do přeceňování pouze pěti lékových skupin. Proč se správní řízení tak protahují, se od úřadu nedozvíte. Jeho mluvčí Lucie Šustková pouze uvedla, že „do konce roku 2014 bude zahájena druhá revize u všech skupin v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků. Délka správních řízení je do jisté míry závislá i na procesní aktivitě účastníků řízení (zdravotní pojišťovny a dodavatelé léků), nelze proto v současné době říct, zda všechny revize budou dokončeny v roce 2014“.
To vše za situace, kdy byl proces zjednodušen. V prvním kole přeceňování se správní řízení často vlekla dlouhé měsíce, někdy i roky. Novela zákona platná od prosince 2011 proto proces zjednodušila, a tedy zkrátila. V praxi jsme svědky opaku.
„Odhad úspor hloubkových revizí dosud zahájených je 404 milionů korun. Predikce vývoje úspor u hloubkových revizí plánovaných v roce 2014 je ale složitá,“ uvádí mluvčí SÚKL. Tlak na snížení úhrad ústav předpokládá jen u těch skupin, kde se od dokončení prvního kola razantně zvýšila konkurence, tedy vstoupila na trh nová generika. Úspory na druhé straně do určité míry ohrozí listopadová intervence ČNB proti české koruně, která logicky zvyšuje ceny dovážených léků. „Jediným faktorem, který může v absolutní rovině vést k zásadnímu snížení nákladů na léky, je avizované snížení DPH u vybraných komodit včetně léčiv,“ míní Šustková.
Na začátku byla příloha Cenu konkrétního typu léku placeného ze zdravotního pojištění porovnává SÚKL s částkou, za niž se tyto přípravky prodávají v ostatních zemích EU. Úhradu pak stanoví na úrovni nejlevnějšího z nich. Z logiky věci by tedy léky obchodované v Česku měly patřit k nejlevnějším v Evropě. To by ale nesměla existovat tzv. příloha č. 2 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění, v níž jsou vyjmenovány některé skupiny léčiv, u nichž zákon vyžaduje, aby alespoň jeden přípravek byl pro pacienty bez doplatku. Problém je v tom, že se jeho cena neporovnává s úrovní, za niž se prodává v ostatních zemích EU – libovolně si ji nastavuje sám výrobce. Pokud je vyšší než úhrada podobných, tedy terapeuticky zaměnitelných léků, musí SÚKL navýšit základní úhradu celé této skupině. Ve výsledku tedy tyto léky zdraží.
„Je to seznam zahalený temnem. Zdravotní pojišťovny se k němu nikdy nemohly oficiálně vyjádřit,“ říká Honěk. VZP přitom již v roce 2011 žádala ministerstvo zdravotnictví, aby jí povolilo pořádat soutěže mezi farmaceutickými firmami, jež mohou stlačit úhrady u léků, z nichž některé patří právě do kritizované přílohy č. 2. Očekávaná úspora by přesáhla pět miliard korun ročně. Jenže resort takové soutěžení zatrhl.
Debatu o lécích a jejich cenách provází ještě jeden paradox. Zatímco náklady na relativně běžná léčiva se často šplhají zbytečně vysoko, na inovativních lécích se šetří. SÚKL bývá kritizován, že brání vstupu nových léčiv, hlavně drahé cílené terapie, na trh. Jedná se především o vysoce inovativní léčebné přípravky, které získávají od lékového úřadu pouze dočasnou úhradu na tři roky. Poté se znovu přehodnocuje, zda budou hrazeny ze zdravotního pojištění. „Ústav hodně reguluje drahá onemocnění, i když se předepisování preparátů může střežit pomocí indikačních a preskripčních omezení, ale již nehlídá cenu masových léků,“ říká Plechatá. S tím souhlasí i Honěk z VZP: „Pokud by rychleji klesala cena generik, nemuseli bychom se bát rozšířit přístup k biologické a inovativní léčbě.“
Všeobecná zdravotní pojišťovna již první krok udělala. Uzavřela risksharingovou dohodu s výrobcem léku Herceptin, který pomáhá ženám s jistým typem rakoviny prsu. Okruh pacientek léčených tímto drahým medikamentem by se tedy měl rozšířit.
Jak se tvoří cena léku
Do roku 2008 cenu a úhradu léků určovala kategorizační komise ministerstva zdravotnictví. Tento způsob jakožto neprůhledný proces zavrhl Ústavní soud i Evropská komise. Za ministra Tomáše Julínka vznikla proto nová léková politika založená na tzv. referenčním systému. Rozhodování o maximálních cenách léčivých přípravků, o výši a podmínkách jejich úhrad zákon svěřil Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv. Proces probíhá v režimu správního řízení. Účastní se jej výrobci léků a zdravotní pojišťovny, odvolacím orgánem pro spory je ministerstvo zdravotnictví. Léčiva jsou sdružována do referenčních skupin, v každé z nich jsou preparáty s obdobným účinkem a využitím. Jsou zaměnitelné. Základní úhrada léku vznikne tzv. vnější cenovou referencí – SÚKL porovnává ceny všech léčiv, které patří do dané skupiny, v zemích EU. Úhradu pak stanoví na úrovni nejlevnějšího přípravku. Pokud se ale po výpočtu zjistí, že by nebyl žádný přípravek z určitého okruhu skupin léčiv speciálně vyjmenovaných v příloze č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění plně hrazen, nastupuje vnitřní cenová reference. Úhrada je pak stanovena na úrovni nejlevnějšího přípravku v Česku a základní úhrada celé referenční skupiny se zvýší na tuto hladinu. Protože výrobci těchto vyjmenovaných léků nemají důvod cenu snižovat, drží se na vyšší úrovni než v zahraničí.
O autorovi| Marcela Alföldi Šperkerová, alfoldi@mf.cz
