Rathův dárek Julínkovi

Pojišťovny mají za sebou mimořádný rok a jsou připraveny na transformaci

Jednoznačně nejskvělejší rok v historii mají za sebou zdravotní pojišťovny, a to nejen ty oborové či resortní, ale dokonce i VZP. Ta se po dlouhých letech konečně vymanila ze ztrát. Ostatní pojišťovny, jež obhospodařují okolo třetiny trhu, neutratily loni veškeré přijaté pojistné, které shromažďují v základním fondu zdravotního pojištění (ZF ZP). Na účtu jim tak zůstalo přes pět miliard korun (viz Jak na tom byly zdravotní pojišťovny na konci roku).
Významnou měrou k nečekaně dobrému výsledku přispělo zvýšení odvodů za státní pojištěnce na dvojnásobek. A také restrikce, které během svého působení v čele ministerstva zdravotnictví zavedl David Rath a jež omezily drahou léčbu a plánované operace. Exministr tak vlastně nechtěně připravil pojišťovny na jejich transformaci v akciové společnosti, ač je jejím zásadním odpůrcem.
Pro převod pojišťoven z veřejnoprávní na standardní právní formu společnosti mluví i další faktory. Kromě skokového vzrůstu plateb za státní pojištěnce je to především pozitivní vývoj zaměstnanosti a samozřejmě i zajímavý růst reálných mezd v soukromém sektoru. Přestože jsou zdravotní pojišťovny (ZP) perfektně připraveny, bude mít Topolánkova vláda s prosazením revolučního kroku velký problém. Proti se rozhodně postaví poslanci za ČSSD, většina komunistických zákonodárců, ne-li všichni, a možná i někteří lidovci.

Julínkova transformace.

Ministerstvo zdravotnictví chce změnit celý systém už od počátku roku 2009 (viz Pojišťovny po transformaci podle Julínka). Konkrétní plány však zatím sdělovat nechce. Přestože zbývá pouhý půlrok na přípravu zákonů, kdyby platily původní plány ODS. Termín se však s největší pravděpodobností odsouvá.
„Dnes jsou zdravotní pojišťovny řízeny dvoukolejně, pro VZP totiž platí zvláštní zákon. A my chceme zavést jednotná pravidla fungování a akciovka je osvědčenou právnickou formou,“ zdůrazňuje náměstek resortu Marek Šnajdr.
Přidává se k němu například šéf Oborové zdravotní pojišťovny (OZP) Ladislav Fridrich, který s převodem na akciovky souhlasí a soudí, že to usnadní pojišťovnám život z hlediska systému řízení, výkaznictví či účetnictví. „Většina zdravotních pojišťoven se naučila hospodařit tak, že by neměly mít problém fungovat pod hlavičkou akciových společností. Jinak by to tu až dodneška nepřežily,“ doplňuje Pavel Frnka z České národní ZP. Zatím není jasný model, jak konkrétně transformace na akciovky proběhne. Nicméně je jasné, že vlastníkem VZP zůstane stát a pány resortních pojišťoven (ZP ministerstva vnitra a Vojenská ZP) příslušná ministerstva.
Komplikovanější to bude u oborových pojišťoven. Ty mají totiž zakladatele, jimiž jsou různé podniky či zaměstnavatelské svazy. „Oni pojišťovny vytvářeli a rozvíjeli, takže je nemůžeme vynechat. Nicméně přesný model bude legislativně velmi složitý,“ říká Šnajdr. Úplně zadarmo zakladatelé k podílům zřejmě nepřijdou, ale inkaso za akcie pojišťoven prý pro stát není cílem. A od tohoto kroku je už jen krůček k privatizaci, přestože náměstek namítá, že tato otázka je předčasná a zřejmě ani v roce 2009 nebude na pořadu dne. Stačí se podívat na sousední Slovensko, kde velmi rychle vládu nad pojišťovnami získaly od původních zakladatelů finanční skupiny, především i Čechům dobře známé Penta a J&T. Ani speciální forma akciové společnosti totiž nemůže soukromníkům zamezit, aby se svými podíly obchodovali. Šnajdr však zdůrazňuje, že parametry budou striktní. „Rozhodně je nutné ošetřit obchodovatelnost, aby se k akciím nedostali spekulativní vlastníci. Krátkodobě totiž lze z pojišťovny generovat vysoký zisk, na což však doplatí jen její klienti,“ varuje šéf pojišťovny Metal-Aliance Vladimír Kothera. Příklad Slovenska ukazuje, nač si dát pozor (viz Zkušenosti sousedů).

Kdo zvedne ruku.

Ministr zdravotnictví Tomáš Julínek má pěkné plány, nicméně otázkou zůstává, zda se mu je vůbec podaří ve sněmovně prosadit. „Byl jsem na jednání zdravotního výboru ve sněmovně, kde se projednával celý balík reformních opatření ve zdravotnictví, a nebylo možné přijmout prakticky žádné usnesení. Nikdo se nebyl schopen s nikým domluvit,“ komentuje bouřlivou diskusi ředitel Svazu zdravotních pojišťoven Jaromír Gajdáček. Nejhlasitějším odpůrcem zdravotnických reforem je exministr David Rath: „Náměstek Šnajdr nemůže vymyslet něco, co nikde na světě nefunguje. U zdravotních pojišťoven lze jít buď cestou nezávislého sektoru, a v tom případě se zisk musí zpět investovat do péče, nebo běžné obchodní společnosti. A těžko lze soukromníkovi nařizovat, jak velký má mít zisk a co smí vydat na provoz.“ A co bude transformace znamenat pro klienty pojišťoven? Především to, že se pojišťovny stanou skutečným nákupčím zdravotní péče, a ne jen poměrně drahým průtokovým ohřívačem na peníze od státu a od pojištěnců.
Trumfovým esem, které by rádi prosadili někteří lidé z ODS, by se měl stát benefit ve formě snížení odvodů na zdravotní pojištění pro zodpovědné pacienty. Tedy například pro ty, kteří splní plán preventivních prohlídek, nekouří, nezatěžují zdravotnický systém zbytečnými návštěvami lékařů kvůli banalitám a podobně. Pojišťovna by mohla tyto bonusy navrhnout v případě přebytků nad jistý limit na základním fondu. Potíž ovšem je, že od letošního roku existuje stoprocentní přerozdělení peněz mezi pojišťovnami, na což doplácí společnosti s mladším a zdravějším kmenem pojištěnců. Kdyby jedna pojišťovna hospodařila dobře a navrhla snížení odvodů, změní tím příliv pojistného i v těch ostatních. Lze to však zařídit tak, že zdravotní daň by sestávala ze dvou dílů, z pevné části, která by byla nepohyblivá a pro všechny stejná, a druhé, s níž by bylo možné hýbat. Je to cesta nejen k bonifikaci pojištěnců, ale i k jejich sankcionování - v případě, že by pojištěnec nechodil na preventivní prohlídky a zanedbával péči o sebe, mohly by pojišťovny navrhnout navýšení pojistného. Nejde však zatím o žádný jasný plán.

Pojišťovna v kruhu.

Podnikání s daní, v tomto případě zdravotní, vždy patří do kategorie bezpečných. Příjmy jsou více méně jisté a firmy musejí jen hlídat náklady. Rath má pravdu, jestliže varuje, že soukromníkům půjde hlavně o zisk. Vyjadřuje tak i obavy některých představitelů pojišťoven, kteří se ptají, z čeho budou moci vlastníci svůj zisk generovat. „Je dobře, že se zavedou tržní principy. Ale pojišťovna by měla zisk vracet do lékařské péče,“ říká například ředitelka Zaměstnanecké pojišťovny Škoda Darina Ulmanová.
Šnajdrovi primárně tvorba zisku nevadí, když pojišťovny dodrží všechny regule. Jedním z takových omezení by mohla být tvorba zisku jen z provozního fondu. Do něj mohou společnosti převádět peníze ve výši zhruba 3,5 procenta přijatého pojistného. Například u ZP Metal-Aliance by tak k přerozdělení mohlo zbýt 20 milionů korun. Stačí ovšem, aby dvě pojišťovny fúzovaly, zdvojnásobily kmen pojištěnců, a v případě, že provozní fond bude zákonem povýšen, řekněme, na sedm procent (a takové úvahy jsou), pak jde o zajímavé dělení desítek milionů korun.
Ještě lepšího výdělku mohou soukromníci dosáhnout, budou-li vedle zdravotní pojišťovny vlastnit síť zdravotnických zařízení. „Nejsem přítelem této myšlenky. Zákon by měl ošetřit, aby takové kruhy nemohly fungovat,“ míní Kothera. Ale první náznaky řetězců lze již pozorovat i u nás. Například železárenský magnát Tomáš Chrenek prostřednictvím své společnosti Agel rozhodil sítě i do zdravotnictví a dnes provozuje šest nemocnic a šest poliklinik v Moravskoslezském kraji a od července další tři na Olomoucku.
Přes Třinecké železárny je Chrenek zaháčkován v Hutnické ZP. A kdyby se podařila fúze s Revírní bratrskou pokladnou, o které se mluví již několik let, pak by tento spolek ovládl na severní Moravě zhruba polovinu pojištěnců. A to už je dobrá vyjednávací pozice. Chrenek údajně zvažuje ještě další variantu: založit novou pojišťovnu na zelené louce. K tomu stačí jen kauce padesát milionů korun a ministerská licence. A nebyl by ani problém prostřednictvím podniků, v nichž má Chrenek vliv, nabrat do roka odpovídající počet pojištěnců. „Situaci na trhu mapujeme, máme zájem provozovat zdravotní pojišťovnu, ale čekáme, jak se vyvine legislativa a zda bude reforma,“ říká mluvčí Agelu Simona Součková.
Podobně si na trh zřejmě brousí zuby i Penta, která již získala ostruhy v sousedním Slovensku. „Nyní celou oblast zdravotnictví v České republice monitorujeme. Až bude jasná dlouhodobá zdravotnická koncepce vlády, budou představeny a schváleny jednotlivé reformy, začneme se podrobněji zabývat investičními příležitostmi,“ uvedla mluvčí Penty Jana Studničková.
Zájem investovat do zdravotnictví ohlásil i lídr skupiny PPF Petr Kellner a právě zdravotní pojišťovny má pravděpodobně v hledáčku. Ostatně v konglomerátu jeho firem už řadu let funguje Česká pojišťovna Zdraví, která se zatím specializuje jen na pojistky nemocenských dávek. „Projdou-li reformy, budeme mít větší prostor více se ve zdravotnictví angažovat. Sledujeme situaci do hloubky a zatím je otevřená otázka, zda bude pro akcionáře zajímavé požádat o licenci,“ říká opatrně Jiří Málek z ČP Zdraví.

Diskutabilní rok 2008.

Zakladatelé zaměstnaneckých či oborových pojišťoven už zájem získat akcie ohlásili. „Máme deset zakladatelů, z toho aktivních je zhruba polovina. O transformaci ve správních orgánech diskutují. Ale je o čem se bavit, neznají-li dosud cenu, za níž by akcie pojišťovny získali?“ ptá se Kothera. A připomíná, že i na Slovensku museli zakladatelé za zadlužené pojišťovny zaplatit sto milionů korun. A jejich tuzemské sestry se těší dobrému finančnímu zdraví.
I to se může za chvíli změnit. Od příštího roku se na zdraví pojišťoven podepíší také na dva roky zmražené odvody za státní pojištěnce a rovněž jen velmi omezený růst nominálních mezd ve státním sektoru. „Přes polovinu našeho kmenu tvoří státní pojištěnci. Takže strop odvodů sníží podstatně naše rezervy. Rok se překlenout dá, ale dva těžko,“ míní Ulmanová.
Rath tvrdí, že stropy státních odvodů a zdražení léků způsobí pojišťovnám i přes růst HDP propad o dvě miliardy korun. Náměstek Šnajdr ovšem namítá, že na příjmech pojišťoven se v průměru stropy neprojeví. Platba státu prý tvoří jen 25 procent příjmů pojišťoven. „Mnozí se mnou asi nebudou souhlasit, ale i když nastane zmrazení odvodů na státní pojištěnce, přesto se bude příjem od státu pohybovat o pětinu výše než před dvěma lety. Čili ta vyšší hladina narostla skokem a ze systému zdravotního pojištění nám ji už nikdo nesebere,“ nesouhlasí Frnka s černými předpověďmi.
Druhý krok reformy dosud nemá reálný základ a existuje jen jako vize. Není ani jistě, zda regulační poplatky projdou a poté zafungují. „V zahraničí sice v krátké době poklesly vykazované výkony, ale v průběhu dvou let se situace stabilizovala,“ pochybuje Fridrich. Je pravda, že péči lze libovolně indukovat. Například v Německu reformují zdravotnictví pomalu každé tři roky. První rok jsou pojišťovny v plusu, následující tak tak a třetí je už zase umějí lékaři přechytračit. Takže z pohledu některých představitelů je sporné pouštět se do radikálních změn, když se prý hospodáři se zdravotní daní vyjma VZP již naučily chovat tržně i ve veřejném sektoru. Ovšem ten, kdo na neexistenci skutečné soutěže mezi pojišťovnami doplácí, je pacient.

Pojišťovny po transformaci podle Julínka Reforma bude postavena na třech pilířích: transformaci pojišťoven na akciové společnosti, vzniku dozorového orgánu a zajištění dostupnosti lékařské péče. Nové normy, jež by měly platit již od počátku roku 2009, především vymezí „jasné a tvrdé podmínky“, které musí pojišťovna splnit, aby mohla fungovat. Ke stejnému datu vznikne i dozorový orgán nezávislý na ministerstvu, jenž bude hlídat hospodaření a finanční zdraví pojišťoven a zákonem stanovené zajišťovaní dostupnosti zdravotní péče. V průběhu příštího roku má totiž vzniknout novela zákona o zdravotním pojištění, jež stanoví jednak geografickou dostupnost lékařské péče a také maximální čekací doby na výkony (takzvaný waiting list). Celá transformace má přinést do zdravotního pojištění prvek konkurence. Zákon totiž také jasně určí, co vše bude občanům krýt všeobecné zdravotní pojištění. Nad jeho rámec budou pojišťovny nabízet komerční připojištění nadstandardu, to jest individuální zdravotní plány. A budou moci své pojištěnce nejen připojistit, ale také motivovat za zdravý životní styl - poskytovat bonusy neboli slevy na pojistném. Špatná zpráva pro komerční pojišťovny: nebudou do tohoto systému vpuštěny. Úřad dohledu podle tvrzení ODS nepřijde na více než pár desítek milionů korun ročně a resort zvažuje, zda se na jeho financování nebudou podílet i příspěvky od pojišťoven. Šéfa úřadu by měla jmenovat vláda.

Opět vyletí z polštáře peří

Zdravotní pojišťovny sice ještě nikdy dříve nevykázaly takové vysoké zůstatky na základním fondu zdravotního pojištění, nicméně jejich představitelé pětimiliardovým výsledkem zase až tak oslněni nejsou. Dá se totiž přeložit tak, že pojišťovny získaly sotva půldruhaměsíční finanční polštář. Ten je důležitý například pro případ nějaké nečekané události, třeba pandemie. Zahýbat rezervou však u menších pojišťoven může i pouhý fakt, že více pacientů podstoupí transplantaci. Již od dob exministryně zdravotnictví Marie Součkové přitom existuje úzus, že pojišťovny by měly disponovat rezervou na zdravotní péči minimálně na 1,5 měsíce. Ideální by ovšem byla čtvrtroční rezerva. Zvlášť v systému, kde se úhradové vyhlášky mění bezmála stejně často jako ponožky.
„Máme za sebou mimořádný rok, který nelze s žádným jiným v historii pojišťoven srovnávat. Je třeba si však uvědomit, že i v těch nejhorších letech, kdy byly pojišťovny v nejhlubších propadech a problémech, končilo hospodaření průměrným zůstatkem na základním fondu od 1,5 do tří miliard korun, takže současných pět miliard není z tohoto pohledu zase až tak moc peněz,“ komentuje výsledky Jaromír Gajdáček, ředitel Svazu zdravotních pojišťoven, jenž sdružuje všechny tuzemské subjekty kromě VZP a ZP ministerstva vnitra. Celkově se přes pojišťovny přerozděluje 180 miliard korun ročně. A je velkou otázkou, kam se bude vývoj ubírat ve druhé polovině letošního roku. Rathovy restrikce neměly jen pozitivní dopad. „Tvrdé regule totiž vylučovaly některé pacienty ze zdravotní péče,“ upozorňuje šéf pojišťovny Metal-Aliance Vladimír Kothera. V jejich důsledku totiž lékaři a nemocnice odsouvali léčbu drahými léky či výkony a operace, které nebyly nezbytně nutné, až na letošní rok. „Nejméně do poloviny letošního roku bude zřejmě pokračovat šetrný trend toho loňského, protože ještě dobíhá vliv Rathových vyhlášek. Pak se ale může stát, že vychýlené kyvadlo prudce vylétne na druhou stranu. Poskytovatelé péče se budou snažit dohnat výkony a zákroky, které odkládali, a pojišťovny vyplatí letos nakonec více peněz,“ předpokládá Gajdáček.

Zkušenosti sousedů Ten kreslený vtip měl prý slovenský ministr zdravotnictví Rudolf Zajac nejraději: Na moři se potápí loď, jedna její polovina už je pod vodou, zatímco na té druhé se ještě zdánlivě nic neděje. Text pod obrázkem byl: „Máme štěstí, díra není na naší straně…“
Vtip přesně vystihuje situaci, v níž Slovensko přistoupilo k reformám a k transformaci zdravotních pojišťoven. Na rozdíl od Česka to bylo v době, kdy bylo zdravotnictví v těžké krizi. Vnitřní zadlužení rostlo tempem deset miliard slovenských korun ročně a v roce 2003 už dluh přesáhl 40 miliard. Ty tvořily polovinu toho, kolik do zdravotního systému ročně šlo.
Takže když na ministerstvo zdravotnictví přišel charismatický muž s jasnou vizí, jak by to mělo vypadat, aby se zdravotnictví nezhroutilo, dokázal prosadit vše, co chtěl. Zajac také jako první nahlas řekl, že zdraví je individuální statek, nikoli veřejný. A od toho se odvíjely reformy. Zajac vybudoval systém, který stojí na konkurenčním boji zdravotních pojišťoven a na pacientovi, který si ústav vybírá podle nejlepší nabídky.
Na Slovensku jde do zdravotnictví 6,5 procenta HDP (v Česku 7,2 procenta). Aktuální celkový dluh slovenského zdravotnictví je 6,8 miliardy slovenských korun, české je nyní podle mluvčího resortu Tomáše Cikrta v křehké rovnováze (ale ještě ke konci loňského roku dosahovaly závazky VZP po lhůtě splatnosti 2,5 miliardy korun). Na Slovensku pokles dluhu ve srovnání s rokem 2005 zaznamenaly především zdravotní pojišťovny, a to o 1,1 miliardy slovenských korun. Transformací prošly právě v roce 2005.
Už o rok dříve však vznikl finančním nákladem 100 milionů korun Úrad pre dohled nad zdravotnou starostlivosťou coby dozorový a regulační orgán nad pojišťovnami. Říkali mu Zajacovo komando. Kromě toho, že plní pro pacienty funkci jakéhosi ombudsmana, hlídá, dodržují-li pojišťovny waiting listy, zda mají povinné finanční rezervy a jak platí péči pojištěncům. Uděluje i povolení pro vznik nových pojišťoven, rozdává pokuty a dělá arbitra ve sporech mezi pojišťovnami a poskytovateli péče.
„Role pojišťoven je stabilizovaná, mají jasného majitele a standardní účetnictví. Byl to krok dobrým směrem,“ tvrdí Janko Gajdoš, který dohledový úřad od jeho vzniku až do loňska řídil. „Svědčí o tom i to, že zatímco v komerčních pojišťovnách není jediný čekající pacient na nějaký výkon, v těch státních je jich deset tisíc,“ dodává.
Role regulátora v systému je důležitá. „Byly doby, kdy šlo o život. Dvakrát jsme odmítli vydat povolení pro vznik nové veřejné zdravotní pojišťovny dvěma silným právnickým subjektům. A uvažovali jsme tehdy o tom, jestli by někteří naši pracovníci neměli mít státem placenou ochranku. O povolení se totiž ucházela společnost se zvláštním chováním. Měla složit 100 milionů slovenských korun plus desetimilionovou rezervu a my jsme vysledovali původ peněz. Jejich tok šel z jednoho nejmenovaného místa na Slovensku na Balkán a přes Ženevu zpět na Slovensko. Bylo to jasné praní peněz a vznik pojišťovny s takovým finančním základem jsme nedovolili,“ vzpomíná bývalý ředitel.
Zatímco u nás ministr zdravotnictví coby řidič auta s reformním balíkem teprve zařadil jedničku a rozjíždí se, na Slovensku už tento automobil ujel kus cesty a nyní stojí na křižovatce. Jenže teď škytá jako motor, co každou chvíli zhasne. Ficova vláda totiž jako jednu z prvních věcí zrušila řadu poplatků nebo je snížila na minimum (například poplatek za recept klesl ze 20 korun na pět). A teď člen Ficova Smeru a ministr zdravotnictví Ivan Valentovič přišel s tím, že by se v systému daly ušetřit desítky milionů vyvlastněním čtyř soukromých zdravotních pojišťoven a zřízením jedné pojišťovny státní. To dokonale staví na hlavu všechno, kudy se Slovensko dosud ubíralo.
Aktuální jsou tři věci. Jednak se chystá stoprocentní přerozdělení mezi pojišťovnami, což je logický krok, který již v Česku funguje.
Ještě důležitější však je, že vláda 23. května uložila ministru zdravotnictví, aby do konce srpna vypracoval projekt sloučení dvou státních pojišťoven, Všeobecnej zdravotnej poisťovne a Spoločnej zdravotnej poisťovne. Je totiž zbytečně nákladné, aby si konkurovaly dvě státní instituce. V pozadí se však hraje o více než jen o snížení nákladů. Sloučení by zkoncentrovalo dvoutřetinový podíl na trhu do jediné organizace.
A do třetice, politici se od začátku června zabývají kontroverzní novelou zákona 581/ 2004 o zdravotních pojišťovnách, která chce ze soukromých subjektů vytvořit v podstatě jen správcovské společnosti. S tím že nově nebudou mít v gesci nemocenské pojištění a jakýkoli zisk musí jít zpět na úhradu zdravotní péče. I kdyby však tyto změny neprošly, stačí fúze dvou státních pojišťoven, aby nastalo silné ovlivnění finančních osudů těch ostatních. Státní ústav může diktovat podmínky, a významně tak ovlivnit hospodaření ostatních pojišťoven, i kdyby se jejich „znárodnění“ nakonec neuskutečnilo.