Třikrát a dost

Milada Emmerová představila svého rádce

Dočkali jsme se letos tří koncepcí českého zdravotnictví. Je to podivuhodná četnost uvážíme-li, že před Špidlovou, respektive Grossovou vládou se pokusili přijít s projektem dalšího rozvoje zdravotnictví dva činitelé. V roce 1997 Miroslav Macek (ODS), tehdy tajemník ministra Jana Stráského, a v roce 1999 ministr Ivan David (ČSSD). Než se ale jejich elaboráty dočkaly oficiálního projednání, opustili autoři funkce. Totéž potkalo ve vládě Vladimíra Špidly Marii Součkovou a Jozefa Kubinyiho. Součková předložila reformy, jak své materiály důsledně nazývala, dokonce dvě. První dotáhla do sněmovny, která ji vrátila autorce k přepracování. Když Marie Součková letos na jaře požadovala projednání přepracované verze ve vládě, už o to nebyl zájem, protože nebyl zájem o samotnou ministryni. Její nástupce Jozef Kubinyi zase dokončil svůj projekt v okamžiku, kdy padla Špidlova vláda.

**Kostelecká varianta.**

Milada Emmerová je tím pádem první, kdo nabízí živé dítě. Na rozdíl od poněkud partyzánského přístupu svých předchůdců vznikal její materiál pod stranickou kontrolou. V počátcích přímo v Lidovém domě. Ministryně tvrdí, že původně měl být východiskem pro koncepci materiál odborné komise Lidového domu, jejíž členové nabídli sami pomoc. Poté, co plán Julia Müllera na omezení, ne-li likvidaci soukromého zdravotnického sektoru vyvolal skandál, stal se neformálním šéfem koncepčního týmu ředitel Institutu zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE) v Kostelci nad Černými lesy Petr Háva.
Lze předpokládat, že by konečnou variantu redigoval tak jako tak. Patří k nejbližším spolupracovníkům ministryně, která na jeho názory hodně dá. Zasvěcení tvrdí, že autorita Petra Hávy je větší než ministerských náměstků a poradců. Milada Emmerová jej také minulé pondělí posadila jako jediného vedle sebe při veřejné prezentaci zdravotnické koncepce. Měl hlavní slovo při jejím zdůvodnění a unaveně působící ministryně ho nechala odpovídat na většinu dotazů.

Špidlův zásah.

Petr Háva je atestovaný lékař v oboru radiodiagnostiky. Pracoval v Biofyzikálním ústavu ČSAV, později v OÚNZ v Třebíči, naposledy jako ředitel. Za Martina Bojara byl ředitelem odboru zdravotního pojištění ministerstva zdravotnictví, za ministrů Petra Loma a Luďka Rubáše pracoval v ekonomickém odboru ministerstva. Od roku 1995 je vedoucím katedry veřejné a sociální politiky Fakulty sociálních věd Univerzity Karlovy, od roku 2000 ředitelem IZPE.
Institut vznikl v roce 2000 z iniciativy Vladimíra Špidly a navázal na Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví, který v roce 1992 zrušil Petr Lom. Je považován za sociálnědemokratický „výzkumák“. To má opodstatnění v tom ohledu, že dosud sloužil výlučně sociálnědemokratickým ministrům zdravotnictví. Na druhé straně je pravdou, že vztah Marie Součkové i Jozefa Kubinyiho k němu byl chladný a až záporný. Mimoto okruh lidí, zabývajících se zdravotnickým systémem, není příliš velký, většinou se znají a politické názory nebrání úzké spolupráci. Takže Petr Háva udržuje čilé profesionální kontakty s lidmi z týmu stínového ministra zdravotnictví ODS Tomáše Julínka.

Sbohem, DRG.

To samozřejmě nebrání polaritě levicových a pravicových názorů na zdravotnictví. Sociálnědemokratické koncepce se proti Modré šanci vymezuje na prvním místě tím, že „významnou roli přisuzuje státu, samosprávním a občanským aktivitám“ a „upozorňuje na význam státu (viditelné veřejné ruky) a výkonu státní správy ve zdravotnictví“. Naproti tomu Modrá šance je charakterizována jako koncepce soustřeďující se „tradičně na jedince a jeho odpovědnost“, „podceňuje roli státu v této oblasti“, „má tendenci nahrazovat výkon státní správy formou různých agentur a aktivit typu PPP“.
Podstatná překvapení v pojetí koncepce Milady Emmerové nepřináší. Nyní má být měsíc podrobena veřejné diskusi (www.mzcr.cz), po zapracování připomínek by měla jít, nejpozději začátkem příštího roku, do vlády. Tento termín napovídá, že šanci na alespoň částečnou realizaci mají krátkodobá opatření do konce příštího roku, zaměřená na ekonomickou stabilizaci systému. Dlouhodobý horizont do roku 2009 je pro kabinet ČSSD pravděpodobně nedostupný. Za pozornost stojí, že mezi hlavními stabilizačními opatřeními je uvedeno zavedení globálních rozpočtů pro úhradu nemocniční péče. Předem stanovený, limitovaný objem prostředků, které pojišťovny v určitém období uvolní. Mají nahradit platby podle diagnostických skupin (DRG). Ty byly ještě v dubnu, za Marie Součkové, považovány za klíč k efektivnímu uplatnění lůžkové péče a exministryně slibovala jejich brzké široké uplatnění. V nové koncepci stojí, že„mechanismus DRG není v současné době použitelný ani pro částečné úhrady nemocniční péče, neboť je vybudován na nepřesných informačních vstupech.“

Bílá kniha Předseda Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče Jiří Schlanger tvrdí, že návrh koncepce Milady Emmerové je spíše metodikou, jak zpracovat reformu zdravotnictví. „Pokud Světová banka navrhovala zpracovat Bílou knihu českého zdravotnictví jako studii a výchozí materiál pro reformu, pak by předložený materiál mohl splňovat zadání pro takovou práci,“ uvádí. Z koncepce jsou podle něj zřejmé cíle a je věcí názoru, zda se s nimi lze či nelze ztotožnit. Problém tkví v tom, že pokud je jasné, čeho dosáhnout, není zřejmé, jak toho bude dosaženo.
Nedostatkem je chybějící studie proveditelnosti, respektive základní makroekonomická rozvaha, zda zvolené prostředky lze vůbec využít ke změnám v českém zdravotnictví. „Například globální rozpočty nemocnic v současné nemocniční síti budou bezesporu znamenat potřebu navýšení prostředků. Není přitom zřejmé, kde se nachází jejich zdroj, kde se uspoří,“ tvrdí Schlanger.
Obává se také, že zvýšení ingerence státu je chápáno jako provozování systému. „S ohledem na to, že ministerstvo není v současné době schopno standardně plnit úkoly orgánu státní správy, obávám se zvýšení jeho role. Naopak důvěřuji ve schopnost zdravotních pojišťoven, pokud budou nadány pravomocemi obvyklými v systémech zdravotního pojištění. Teď pojišťovny ani nemohou kontrolovat kvalitu péče, kterou pro své pojištěnce u zdravotních zařízení nakoupí,“ konstatuje Jiří Schlanger.

Ředitel Institutu zdravotní politiky a ekonomiky Petr Háva Potíže byly i s lidmi z ČSSD EURO: Kdo zpracoval zdravotnickou koncepci Milady Emmerové? HÁVA: Na její přípravě se podíleli Milan Šilhan a Petr Fiala ze zdravotní komise ČSSD, zpočátku také Julius Müller, s kterým jsme se ale v průběhu práce dostali do zásadního sporu. Jednotlivé kroky jsme průběžně diskutovali s paní ministryní. Spolupracovali jsme s vedoucími oddělení zdravotnictví krajských úřadů i pracovníky VZP. Nepřímými spolupracovníky byla množina zahraniční odborníků a výsledků jejich práce. Samozřejmě, že významnou měrou ke koncepci přispěli mí kolegové z IZPE.
EURO: Pracoval váš institut i na koncepcích Marie Součkové a Jozefa Kubinyiho? HÁVA: Marie Součková po IZPE chtěla počátkem roku 2003, aby zpracoval koncepci za týden. To jsme nezvládli, protože jsme v průběhu onoho týdne měli i jiné povinnosti. Ministryně se pak dostala do působnosti jiných zájmů a chtěla IZPE zrušit. Jozef Kubinyi s námi ve funkci ministra nehovořil. Lidé kolem něj se jej také snažili přimět, aby institut zlikvidoval.
EURO: Milada Emmerová přisuzuje vašim názorům značný význam. Cítíte to také tak? HÁVA: Paní ministryně má na rozdíl od svých předchůdců po roce 2000 několik pozitivních osobnostních rysů. Nebrání se otevřeným diskusím a rozvoji poznání, oceňuje logické myšlenkové postupy. Oba shodně klademe důraz na morální přístupy zdravotníků k pacientům a na humánní poslání medicíny. Ekonomické aspekty považujeme za důležitý nástroj, ale nikoliv cíl. Po delší době je Milada Emmerová ministrem zdravotnictví, který vnímá užitečnost výzkumu pro tvorbu zdravotní politiky. Ve funkci se ocitla rychle, aniž by asi sama o takové dráze uvažovala. Najednou musí čelit řadě problémů v rámci resortu i v okruhu nových pracovních vztahů. Mám na mysli především situaci uvnitř ministerstva, které bylo a je zmítáno v zájmovém poli četných vnějších aktérů.
EURO: Na tiskové konferenci jste řekl, že pokud by se měl uskutečnit koncept zdravotnictví obsažený v Modré šanci, musela by být vliv státu ještě silnější, než s jakým počítá vaše koncepce. Jak jste to myslel? HÁVA: Odpověď lze hledat například v USA, kde existuje velká míra uplatnění soukromého sektoru. Státní správa v USA vytváří desítky let řadu nástrojů, kterými se zoufale snaží regulovat tyto podnikatelské aktivity. Zatím bez většího úspěchu. Výsledkem jsou výdaje na zdravotnictví ve výši patnácti procent HDP s hrozbou dalšího růstu. V ČR se při přechodu od státem řízené ekonomiky vytvořila lákavá představa, že nyní bude vše řešeno efektivně trhem. Realita většiny vyspělých států je však založena na smíšené ekonomice se zhruba vyrovnaným podílem aktivit veřejného a soukromého sektoru. Jako plátci daní a pojistného bychom měli mít obavy především ze selhání státu jako hospodáře, kterému jsme svěřili své prostředky. Je evidentní, že s nimi nenakládá optimálně ve vztahu k platným právním normám. Návrh naší koncepce neříká „větší vliv státu“, jak to bylo někdy prezentováno, ale „větší odpovědnost státu“.
EURO: Je reálné, aby vznikla obecně přijatelná rozvojová koncepce založená na průsečíku levicového a pravicového přístupu? HÁVA: V případě návrhu ministryně zdravotnictví jde o převažující typ přístupu, který je obvyklý a dlouhodobě realizovaný v Evropě v podmínkách různě orientovaných politických reprezentací. Návrh ODS zatím jen testuje postoje občana stručnými náznaky. Je zapotřebí, aby byl zpracován v podobě materiálu, který by mohl být východiskem odborné diskuse. Společnými aspekty jistě bude rozvoj standardních nástrojů – třeba metody pojistného plánování, postupy aktivního nákupu služeb, analýzy spotřeby ve vztahu k jednotlivým pojištěncům, řízení nákladů na nákup služeb apod. Hlavním úkolem krátkodobého zaměření je stabilizace hospodaření, řešení příčin deficitu Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). V této rovině by jistě bylo možné využít i analytické závěry autorů Modré šance, zvláště za situace, kdy jeden z nich je současně i poradcem VZP.
EURO: Byl byste vy osobně schopen spolupracovat na koncepci zdravotnictví s pravicovým ministrem? HÁVA: Role výzkumu je politicky neutrální. IZPE se v minulosti kvůli své kritické reflexi dostával do potíží i se sociálně demokratickými ministry zdravotnictví. Z pozice pracovníka výzkumu bych především uvítal, aby i různě hodnotově orientovaní ministři přisuzovali výzkumu odpovídající význam. Naší rolí pak je jim s využitím vědeckých metod a teorií pomáhat v jejich službě veřejnosti.