Záruky, které slibuje připravovaný zákon o neziskových nemocnicích, otevřou prostor pro masivní plýtvání
Vládní socialisté vzkřísili devět let starý rathovský nápad přeměny veřejných nemocnic na neziskové. A soudě podle toho, co je o nově připravovaném zákoně známo, naplňuje se bonmot o tom, že u zrodu všech drahých řešení je zmatek v hlavě.
ČSSD totiž úplně přesně ví, co nechce – privatizaci nemocnic. Ale kromě povšechných líbivých frází o „závazku veřejné služby“, „páteřní síti“ a „zachování dostupnosti péče“ nemá nic – a už vůbec ne představu o tom, jak toho za rozumné peníze dosáhnout.
Základní a neodstranitelnou vadou konstruktu neziskových nemocnic, kterou po Davidu Rathovi převzal dnešní šéf resortu Svatopluk
Němeček, je totiž fakt, že ztrátové hospodaření nemocnic zaplatí zřizovatel. Tedy kraj, potažmo stát. Tentokrát dokonce zazněly úvahy, jak tohle legendární ustanovení schované do jedné větičky odstavce 5, § 12, hlavy čtvrté Rathova zákona ještě vyšperkovat – výslovně hodit záruky na český stát.
Pro krajské zřizovatele by to jistě byla přitažlivá úvaha – zachovat si přes orgány společnosti jistý nemalý vliv na chování nemocnic a hlavně jejich manažerů, a nemuset za to platit. Takové uspořádání dokonale uspokojí krajskou politickou reprezentaci, které již řadu let dominují sociální demokraté. Spokojeni budou i zaměstnanci nemocnic, které jsou ve většině českých větších měst nejvýznamnějšími zaměstnavateli. Lékaři jsou nositeli významného sociálního kapitálu a ve svém okolí požívají důvěry, a o nic z toho by nepřišli ani v neziskovkách. Samotný ministr zdravotnictví by byl ještě více než dnes vrchním resortním lobbistou, starajícím se o příliv zdrojů na uspokojení finančních potřeb celého systému. Sehnat důkazy o „podfinancovanosti“ nemocnic je triviální věc, když je Česko sousedem bohatého Německa a Rakouska, kde se na zdravotnictví dává větší procento HDP a platy lékařů jsou nesrovnatelné.
Návrat hluboko do minulosti Ekonomicky je ovšem kombinace relativní autonomie, a tedy i nadání pravomocemi a kompetencemi při současném ručení státu za ztráty neodpustitelný omyl. Přímo ze zákona totiž zakládá to, co nazval maďarský ekonom János Kornai blahé paměti „měkkým rozpočtovým omezením“, čili snížený tlak na efektivnost kohokoli, kdo má tohle ručitelství k dispozici. Pamětníci si vzpomenou, že dokonce i zákon o státním podniku z osmdesátých let minulého století obsahoval základní tezi, že za závazky státního podniku stát neručí. Jestliže se nyní dopracováváme k normě, která přináší opak, jdeme někam do vzdálené minulosti a děláme chybu.
Můžete klidně zveřejňovat všechny smlouvy, postupovat s maximální péčí při naplňování zákona o veřejných zakázkách, reportovat jednotkové ceny i posledního páru gumových rukavic, ale to neznamená, že umíte řídit nemocnici, natožpak poskytovat kvalitní péči za přijatelných ekonomických nákladů. Když stát zaručí nemocnici úhradu ztráty, přestanou se o její ekonomické chování starat i dodavatelé a obchodní partneři – mají jistotu, že o peníze nepřijdou.
K totálnímu maléru pak už stačí jediné – povinné smlouvy od pojišťoven na všechny akreditované obory. A přesně s tím se také počítá. Z toho neuděláte ekonomicky efektivní, z hlediska medicínských výsledků plně odpovědné nemocnice ani náhodou, o nějaké strukturální změně ani nemluvě. Nestane se nic jiného, než že zabetonujete současnou síť.
Legitimní a praktické Legitimní je snaha zajistit dostupnost nemocniční péče v zařízeních, která jsou odborně vedená a poskytují kvalitní péči, která odpovídá soudobým požadavkům, za ekonomických podmínek, jež jsou akceptovatelné a měřitelné, a jak ekonomika, tak kvalita jsou pravidelně vyhodnocovány.
Samozřejmě lze nadefinovat i základní síť nemocnic tak, aby byla dostupnost celoplošně zajištěna, a udělat k tomu příslušné výběrové řízení. Ovšem výběr nesmí preferovat, jakou má nemocnice právní formu. Z hlediska zajištění tzv. závazku veřejné služby je totiž zcela lhostejné, zda ji poskytuje subjekt ve veřejném nebo soukromém vlastnictví. Cokoli jiného by ostatně bylo v rozporu s Listinou základních práv a svobod, která říká, že „vlastnické právo všech vlastníků má stejný zákonný obsah a ochranu“. Takže v souladu s ústavním pořádkem je pouze nediskriminovat poskytovatele. Pokud ministr zdravotnictví Němeček tvrdí, že neziskové nemocnice by měly být zvýhodněny i v „získání smlouvy se zdravotní pojišťovnou“, je to samozřejmě diskriminační opatření.
Teď k té praktičnosti. V Evropě neexistuje konsenzus na tom, jaké má být právní postavení nemocnice, zda je přípustné soukromé vlastnictví nemocnic za účelem dosažení zisku a volného nakládání s ním. I u těch veřejných není jasno, kdo je má fakticky řídit, kdo smí rozhodovat o investicích, jaké je postavení lékařů a jak vypadají jejich kontrakty a kdo odpovídá za ztrátu.
Asi největším průkopníkem zdravotnických reforem v Evropě v posledních dvaceti letech bylo Nizozemsko, ale v jeho konceptu nestátního řízení nemocnic aby se čert vyznal. Nemocnice jsou zřizovány nadacemi, kde dozorčí rady jmenují výkonný management, ale samy se doplňují kooptací. Teoreticky jsou nezávislé a ministerstvo zdravotnictví jim do řízení nemá moc co mluvit. Dříve byly členy dozorčí rady víceméně významné osobnosti ze spádové oblasti, nyní se více hledí také na odborné hledisko, ale fakticky neexistuje jasný klíč v podobě valné hromady, konečného rozhodce. Nadace totiž nemá vlastníka, nebo má nad sebou jinou nadaci, která nemá vlastníka… Takže tudy asi cesta nevede.
Tak kde se poučit? Nejspíš v Německu, které je nám relativně nejbližší. Podle poslední nemocniční ročenky (Grunddaten der Krankenhäuser) Spolkového statistického úřadu za rok 2013 podíl soukromých nemocnic stoupl z 14,8 procenta od roku 1991 na 34,8 procenta, i když jde o převážně menší nemocnice, jejichž podíl na celkovém lůžkovém fondu je pouze šestinový. Nemocnice, které byly zprivatizovány, dopadají v konkurenčním prostředí, kde jsou přítomny jak neziskovky, tak nemocnice s veřejným zřizovatelem, dobře.
Druhým podstatným rysem vývoje v německých nemocnicích je rychlá změna právní formy těch nemocnic, které mají veřejné zřizovatele, nikoli na neziskovky, ale na společnosti zřizované podle soukromého práva (většinou společnosti s ručením omezeným), jejichž podíl se od roku 2002 víc než zdvojnásobil na 59,2 procenta. Jistě, Německo má již pár let prospektivní úhrady na bázi DRG, takže za případ se platí všem stejně, zatímco my stejný model po deseti letech „restartujeme“. Druhá věc je, že Německo tvrdě zatlačilo na zveřejňování dat o kvalitě péče, která jsou veřejností i médii ostře sledována. Kdybychom pokročili v obojím, bylo by asi snadnější nezatěžovat debatu o tom, jakou právní formu mají mít nemocnice a kdo je má vlastnit, tak ohromnou dávkou ideologického balastu. Pokud by nám bylo „jedno, zda je kočka černá nebo bílá, hlavně když bude chytat myši“, vývoj by šel asi v německých šlépějích: kdo by měl ztráty, byl by prodán anebo přinejmenším by prošel nějakým restrukturalizačním cvičením a personální obměnou managementu.
Jinde to funguje Místo chytání myší se uchylujeme k zabetonování kočky přeměnou nemocnic s veřejnými zřizovateli na neziskový statut, dokonce i těch, které již mají právní formu obchodních společností. Jedna věc je, snažit se zamezit divokým konkurzům a exekucím, jež by mohly rozvrátit síť nemocnic a ohrozily by dostupnost péče, případně zabránit divokým privatizacím zvláštním ochranným režimem. To lze, je to legitimní a není to zas tak těžké vymyslet (například reorganizací jako povinnou procedurou ze zákona pro nemocnice se závazkem veřejné služby, se správci ze zvláštního seznamu). Ostatně v bankovnictví i ve zdravotním pojištění podobné instituty máme, tak proč ne tady.
Kupodivu se nikdo netrápí myšlenkou propojit plátce, tedy v Česku zdravotní pojišťovny, s poskytovateli, cestou zastoupení jimi nominovaných představitelů v orgánech nemocnic s veřejnými zřizovateli. Jelikož zdravotní pojišťovny předkládají zdravotně pojistné plány ke schválení Poslanecké sněmovně, systém by se finančně uzavřel, včetně odpovědnosti. Ručení za ztrátu by bylo na pojišťovnách, podle podílu na ošetřených pojištěncích. Soukromé nemocnice by měly právo na stejnou smlouvu, stejnou úhradu a všechny smlouvy pojišťoven by byly veřejně přístupné, tak jak se plánuje.
Jelikož ambulantní sféra jede v kapitačních platbách (za registrované pojištěnce) nebo ve výkonové platbě, zas tak velký konflikt zájmů by to nebyl – ministr zdravotnictví by byl největším přítelem praktiků a ambulantních specialistů a mohl by zaměřit svůj úřad na kontrolu kvality péče. Mimochodem, ekonom by řekl, že by zmizela asymetrická informace mezi plátci a poskytovateli, což je největší problém, protože jejich propojení je na ni zdaleka nejúčinnější lék. Každý by hlídal každého.
A udrželi bychom se ve veřejnoprávním režimu, neboť zdravotní pojišťovny jsou zřízeny podle veřejného práva. Hlavně neříkejte, že tohle uspořádání neexistuje, protože analogie existují. V Německu i v Americe.
Můžete zveřejňovat smlouvy, držet se zákona o veřejných zakázkách, reportovat ceny posledního páru rukavic, ale to neznamená, že umíte řídit nemocnici, natož pak poskytovat kvalitní péči za přijatelných ekonomických nákladů. Opačný směr V Německu za posledních dvacet let přibývá hlavně soukromých a veřejných nemocnic zřízených podle soukromého práva
1991
Celkem 2411
Soukromé 358
Veřejné 1110
Neziskové 943
2013
Celkem 1996
Soukromé 694
Veřejné 596
Neziskové 706
Zdroj: Spolkový statistický úřad
O autorovi| Miroslav Zámečník, zamecnik@mf.cz
