Tvrdé podmínky v laboratorním byznysu mohou vést k řidšímu testování. VZP ovšem nesouhlasí
Kdysi lukrativní obor dostává v posledních letech zabrat. Zdravotnickým laboratořím klesají úhrady od pojišťoven už čtyři roky po sobě. K tomu se zvýšila DPH a chemikálie a další prostředky, jejichž pomocí se testy provádějí, se přesunuly do vyšší, 21procentní sazby. Segment podobně jako celá ekonomika čelí i rostoucím nákladům na energie, pohonné hmoty a likvidaci odpadů. Jenže laboratoře se navrch potýkají s výdaji na akreditace, pokud chtějí dosáhnout na lepší peníze od zdravotních pojišťoven, a mzdy, protože odborné lékařské společnosti si vymínily povinné úvazky lékařů.
V posledních zhruba pěti letech se počet laboratoří začal významně zužovat. Zčásti to jde na vrub konsolidace trhu, kdy velké řetězce typu Aeskulab, Synlab, Euroclinicum či Euromedic skupovaly své malé konkurentky.
Částečně za to ovšem může i zostřující se ekonomické prostředí. Napjaté finance se odrážejí i u dodavatelů.
„Vlivem nepříznivých změn v daních, úhradách i regulacích se podmínky pro byznys i vlastní existenci odvětví nejenom laboratoří, ale i u výrobců a dodavatelů prudce zhoršily,“ varuje Otakar Klepárník, člen předsednictva Asociace výrobců a dodavatelů diagnostik in vitro CZEDMA. „Hrozí velké ekonomické problémy, což může způsobit v konečném důsledku i zhoršení dostupnosti laboratorního testování pro poskytování zdravotní péče.“ tenčící se úhrady Prodeje diagnostických materiálů se podle
Klepárníka snížily ze 4,1 miliardy korun v roce 2009 na odhadovaných 3,6 miliardy bez DPH pro letošní rok. Celkově odvětví produkuje roční tržby v objemu šesti až sedmi miliard, z toho mimo zdravotnictví, tedy do průmyslu, vědy a výzkumu, míří zboží až za dvě miliardy a na export za zhruba jednu miliardu korun. Sektor zaměstnává dva až tři tisíce převážně vysokoškolsky vzdělaných lidí. Na nákladech laboratoří se přitom dodávané chemikálie podílejí ze 30 až 45 procent, jejich ceny tedy mají na finanční stav laboratoří významný vliv.
Ještě v roce 2011 byly diagnostické prostředky zatíženy desetiprocentní sazbou DPH, loni vzrostla na 14 procent a letos byla většina z nich navrch přesunuta do základní sazby 21 procent. „Zvýšená DPH zatížila dodavatele zásadním zhoršením cash flow. Měsíční odvod vzrostl o polovinu, což při průměrné splatnosti pohledávek zhruba 110 dnů způsobí propad v cash flow o 400 až 500 milionů
korun. Celkové pohledávky v průběhu letoška postupně narostou asi o 0,3 miliardy, tedy až o pětinu. Předpokládáme prodloužení průměrné splatnosti až k 140 dnům,“ vysvětluje Klepárník. Zdravotnická zařízení navíc nejsou plátci DPH, nákladem je tedy pro ně cena včetně daně, a proto extrémně již druhým rokem tlačí na zachování celkových cen.
Laboratorní segment donedávna patřil k lukrativnějším zdravotnickým oborům, proto se na ně v posledních letech zaměřila úhradová vyhláška, když postupně snižovala hodnotu jednoho bodu (viz Přiškrcené úhrady), jehož prostřednictvím se stanovuje celková cena za jeden test.
„Kvůli snižování úhrad za výkony a rostoucí dani se během tří let včetně letoška snížil objem finančních prostředků v komplementu o zhruba 30 procent, což se žádnému zdravotnickému segmentu nikdy nestalo,“ souhlasí s argumenty představitelů laboratorního byznysu i člen poslaneckého výboru pro zdravotnictví Jiří Skalický (TOP 09).
Trojí regulace Laboratorní testování včetně zobrazovacích metod se na rozhodování lékaře při určování diagnózy, výběru léčby či monitorování její úspěšnosti podílí z 80 procent. Na druhou stranu objem diagnostické péče se na celkových zdravotnických výdajích podílí jen čtyřmi až pěti procenty. „Takže se tvrdě tlačí na segment, který nespotřebovává významnou část peněz ve zdravotnictví, a přitom je zásadní pro to, jak se bude pacient léčit a kolik bude nakonec péče o něj stát celkem,“ zdůrazňuje Skalický.
Česko mimo to zaostává i v mezinárodním srovnání, jak vyplývá z dat Evropské asociace výrobců in vitro diagnostiky (EDMA). Například v roce 2011 se v Česku na laboratorní testy vydaly peníze v objemu 75 procent evropského průměru měřeného na hlavu. Jak uvádí místopředsedkyně CZEDMA Lenka Nováková, podle jejich údajů loni poklesl objem základních vyšetření, kam patří například cholesterol, jaterní testy a další, o zhruba pětinu, stejnou měrou se snížilo vyšetřování na borelie, o něco méně se vyšetřují hepatitidy, o 12 procent poklesly testy prostatického antigenu, menší objem vyšetřování vykazují i další testy.
„Nemocnice šetří, některé okresní špitály například vyšetřují mnohem méně často i krevní obraz,“ dokresluje situaci Klepárník. Kromě stlačených plateb z pojišťoven se totiž laboratoře musejí vyrovnat s další regulací: jednak mají ambulantní lékaři limity na objem dalších vyšetření. V nemocnicích zase na pokles diagnostiky tlačí způsob úhrady formou DRG (platba za diagnózu), tedy princip,
kdy peníze jdou za pacientem.
Naproti tomu Všeobecná zdravotní pojišťovna situaci nevidí tak dramaticky, alespoň do konce loňského roku. Náklady na laboratoře loni stále rostly rychleji než celkové příjmy veřejného zdravotního pojištění (viz Rychlejší laborky).
„Nemyslím, že by se vyšetřovalo méně.
I když je letos k dispozici méně peněz než loni, nepředpokládám, že by to mělo jít na úkor kvality poskytované péče,“ namítá přesto náměstek pro zdravotní péči VZP Petr Honěk.
Úbytek vyšetřování může podle něj znamenat, že se neposkytují zbytné testy.
Pokud bychom ale měřili pouze ambulantní sektor, kam se nezahrnují nemocniční laboratoře, mírnější pokles zaznamenává již v roce 2012, a předtím výraznější v roce 2010 (viz Stagnující screening). Jistou disproporci mezi nářky nad vzrůstajícími náklady, s nimiž nekorespondují stagnující nebo jen lehce klesající výdaje za celý trh, lze přičíst nekorektnímu chování některých laboratoří, které si po dohodě s lékaři zvyšovaly uměle výkonnost. „Tlak na pročištění je určitě správný. Nyní je ale až hraniční, pokud chcete laboratorní medicínu dělat korektně a správně,“ míní Skalický.
Chybějící standardy VZP se nicméně s představiteli segmentu shodne na tom, že palčivě chybějí standardy (doporučené klinické postupy), které jasně předepíší, jaké typy vyšetření má pacient v dané zdravotní situaci absolvovat. „Právě jsme o tom začali jednat s praktickými lékaři.
Mělo by být například přesně stanoveno, co vše má obsahovat předoperační vyšetření, včetně toho, že například není nutné vyšetřovat 80letou dámu na syfilis,“ vysvětluje náměstek Honěk.
Jak doplňuje Klepárník, trvá neujasněnost použití testů v DRG, jehož pomocí se hradí lůžková zdravotní péče, kde rovněž chybějí jasná pravidla.
Další pořádek v oboru by měl podle představ pojišťovny přinést jednotný objednávkový systém vyšetřování a elektronizace oboru. „Elektronizace je nejsnadnější možností, jak vyšetřování kontrolovat, ideálně za situace, kdy bude podepřeno dohodnutými standardy,“ plánuje náměstek Honěk. Připouští však, že zavedení těchto prvků nebude rychlé.
Další podmínkou, aby laboratořím zůstaly úhrady na alespoň stejné úrovni jako loni, je povinnost akreditace. Pokud se jí neprokážou, dostávají za bod jen 50 haléřů. Jenže akreditace není zrovna levný proces, zvlášť když si uvědomíme, že laboratořím nestačí jen jeden glejt, ale v budoucnu možná budou muset mít certifikovánu každou vyšetřovací metodu zvlášť. Klepárník spočítal, že za celý obor vyjdou tyto náklady na cca 150 až 200 milionů korun za rok.
„Rozdíl v úhradě bodu pro akreditované a neakreditované laboratoře je 20 haléřů.
Tato politika sice nutí laboratoře k akreditaci, přestože prokazují dodržování kvality práce i jinými povinnými kontrolami, ale zároveň umožňuje neakreditovaným laboratořím dále poskytovat výsledky klinikům ve stejné míře a stejné kvalitě,“ diví se Klepárník.
Jenže akreditace jsou stěžejní i pro VZP a ta je hodlá vyžadovat i nadále. Mají být pobídkou k tomu, aby ji podstoupila ta zařízení, která to myslí s kvalitou vážně. Laboratoře jsou ale jediným zdravotnickým segmentem, kde je v podstatě akreditace povinná. I proto chce Honěk ve spolupráci s odbornou lékařskou společností hledat kompromis a definovat, jak přesně se má postupovat.
Kolektivní vina Ještě více dostaly v úhradách na frak genetické laboratoře. Celý podobor, v němž se ročně protočí kolem 800 milionů korun, doplácí na neuvážené čerpání péče některými centry, která využila ne příliš jasně definovaných pravidel. „Kombinace špatně nastavených kódů, jejich volného výkladu a tím pádem v podstatě nemožné revize vykázaných testů jim umožnila vydělat si velké peníze,“ vysvětluje Skalický. Během několika let to byly stovky milionů korun.
Po jedné z těchto společností, Chambon, již údajně měli zakládat lidé kolem pražského lobbisty Romana Janouška, požaduje VZP vrátit desítky milionů korun za vyúčtované testy, které ovšem prý nebyly smluvně podchycené. Hospodaření této laboratoře, jež nyní patří do stáje sítě Synlab, vyšetřuje i policie. Nový majitel ovšem jakékoli pochybení odmítá.
Pro genetiku jako celek nicméně hodnota jednoho bodu klesla na 50 haléřů. „To je likvidační úhrada a ovlivní, jak bude genetika schopna dodávat vyšetření,“ varuje předseda sdružení privátních laboratoří Privalab Jaroslav Loucký. Na to, že jsou některými společnostmi vykazovány výkony, které nejsou medicínsky indikovány, že jiné jsou vykazovány nesprávně a že jich je nadměrný počet, přitom Společnost lékařské genetiky JEP (SLG) upozorňovala jak zdravotní pojišťovny, tak i ministerstvo zdravotnictví už od roku 2008.
Genetické testy jsou přitom důležité v prenatální diagnostice, v hematologii a onkologii.
Výsledky vyšetření například nádoru přímo ovlivňují léčbu pacienta v souladu se stále větším příklonem k tzv. personalizované medicíně, kdy se léčebný postup šije každému nemocnému na míru.
SLG loni navrhovala ministerstvu zdravotnictví regulační mechanismy, jak zajistit kontrolu nad genetickými testy a jejich vykazováním. „K plošnému a neodůvodněnému snížení došlo bez ohledu na odborně a ekonomicky fundované argumenty Společnosti lékařské genetiky a zástupců poskytovatelů z podzimu roku 2012, kdy jsme navrhovali soubor transparentních opatření ke zlepšení revizní činnosti pojišťoven a opakovaně upozorňovali na morální hazard s tím, že snížením hodnoty bodu budou postiženy především ty laboratoře, které v minulosti vyšetřovaly indikovaně a řádně vykazovaly zdravotním pojišťovnám,“ uvádí v dopise náměstkovi ministra zdravotnictví Petru Noskovi předseda SLG Milan Macek spolu s předsedou Asociace center lékařské genetiky Matějem Stejskalem a Jaroslavem Louckým.
Nové regule se ovšem nepodařilo do sazebníku výkonů prosadit již pro letošní rok, ale až od příštího. Zástupci sektoru se tak obávají, že nebude dost peněz na nutná vyšetření. Nicméně VZP tuto obavu nesdílí. „Ani to nejde, protože v hematologii a onkologii je většina markerů vyžadována pro léčebný postup,“ vysvětlil náměstek Honěk. l
Rychlejší laborky
Trend vývoje příjmů z veřejného zdravotního pojištění a nákladů na segment laboratoří
2008 2009 2010 2011 2012
Příjmy systému v. z. p. (v mil. Kč) 208 925 208 798 212 718 215 580 219 885
Náklady na laboratoře (v mil. Kč) 6052 7345 6505 6747 6998
Příjmy systému v. z. p. (v %) 100 100 102 103 105
Náklady na laboratoře (v %) 100 121 107 111 116
Zdroj: VZP
Stagnující screening
Rozložení nákladů v ambulantních laboratořích (v mil. Kč)
2008 2009 2010 2011 2012
Ambulantní péče 3409 3981 3409 3592 3581
Screening 221 226 236 242 242
Zdroj: VZP
Přiškrcené úhrady
Bodové úhrady zdravotní péče
v laboratořích dle vyhlášky
Rok Kč/bod Hodnota oproti
roku 2009 (v %)
2009 0,88 100
2010 0,70 79,5
2011 0,70 79,5
2012 0,67 76,1
2013 0,70 pro 79,5
akreditované
2013 0,50 pro 56,8
neakreditované
Zdroj: Privalab
Palčivě chybějí doporučené klinické postupy, které jasně předepíší, jaké typy vyšetření má pacient v dané zdravotní situaci absolvovat.
O autorovi| Marcela Alföldi Šperkerová, alfoldi@mf.cz
